Борба със затлъстяването при деца
US Pharm . 2023; 48 (8): 17-32.
РЕЗЮМЕ: Стремителният растеж на детското затлъстяване в световен мащаб има вредни последици. Промяната в пейзажа на ежедневните дейности, главно хранене и физическа активност, има най-силна връзка с нездравословен ИТМ. Ранното обучение за здравословен начин на живот за младежи и лица, които се грижат за тях, може да помогне за превенцията и лечението на детското затлъстяване. Понастоящем фармакологичните агенти трябва да бъдат запазени за младежи на възраст 12 или повече години с диагноза затлъстяване и съобразени въз основа на коморбидни състояния. Като се има предвид малкото количество доказателства и ограничените периоди на проследяване, са необходими повече изследвания, за да се ръководи изборът и продължителността на употребата на лекарства.
Пускането през февруари 2023 г. на така необходимите практически насоки за справяне със затлъстяването при деца трябва да послужи като сигнал за събуждане както за здравната общност, така и за пациентите. 1 Движейки се като тиха пандемия във всички нации, разпространението на детското наднормено тегло и затлъстяването в световен мащаб се е повишило от 4% през 1975 г. до малко над 18% през 2016 г. (за лица на възраст 5-19 години). 2 В Съединените щати доклади от Националния център за здравна статистика показват, че около 14,4 милиона деца и юноши на възраст от 2 до 19 години са с наднормено тегло, което засяга непропорционално расовите/етнически малцинства и социално-икономически затруднените. 3 В световен мащаб повече смъртни случаи са свързани с проблеми, произтичащи от наднормено тегло и затлъстяване, отколкото с поднормено тегло.
Въпреки че всички оценки показват нарастване на наднорменото тегло и затлъстяването сред педиатричната популация, дефиницията за това кой отговаря на тези критерии се различава въз основа на справката ( МАСА 1 ). 2,4,5 В литературата са изразени опасения относно специфичността и чувствителността на граничните стойности на ИТМ при определяне на наднорменото тегло и затлъстяването в педиатричната популация, които са подобни на критериите за ИТМ за възрастни. 6 Допълнителни методи за оценка в клиничната среда включват обиколка на талията и дебелина на кожната гънка, като обиколката на талията е по-точна оценка на централното затлъстяване. Краткосрочните и дългосрочни последици от детското наднормено тегло и затлъстяване включват хипертония, дислипидемия, инсулинова резистентност, диабет тип 2 и неалкохолно мастно чернодробно заболяване. 1 Тези пациенти също са изложени на по-висок риск от лошо психологическо и емоционално здраве, представяйки се с повишен стрес, депресивни симптоми и ниско самочувствие.
ПРИЧИНИ И РИСКОВИ ФАКТОРИ
Повишената честота на педиатрично наднормено тегло и затлъстяване е резултат от специфични за пациента и променливи на околната среда. 1.6 Ролята на генетиката и ендокринната и основната метаболитна скорост в развитието на педиатричното затлъстяване все още се изследва, но те вероятно не отчитат рязкото увеличение на децата, които отговарят на диагнозата. Промените в социалните норми, консумацията на храна и разходът на енергия се считат за основните причини за настоящата пандемия ( ФИГУРА 1 ). Пейзажът около храните се отдалечи от здравословното хранене с увеличаване на достъпността и наличността на храни с ниско съдържание на хранителни вещества. Заведенията за хранене, ресторантите за бързо хранене, високите цени на прясната храна, по-големите от необходимите порции храна и сладките напитки са само някои от негативните фактори. Висококалоричните диети също се посрещат с ограничен енергиен разход поради увеличаване на заседналото поведение; неизползваните калории се превръщат в мастна тъкан.
ЦЯЛОСТНА ОЦЕНКА
Годишните посещения при педиатър или лекар по семейна медицина трябва да се извършват за всички деца. 1 Доставчиците на здравни услуги трябва да бъдат чувствителни, за да избягват разпространението на социална стигма, тъй като това може да повлияе негативно на децата, участващи в здравни грижи. За дете, диагностицирано като наднормено тегло или затлъстяване, трябва да се проведе пълна анамнеза, преглед на системите и физически преглед. Важни съображения, които трябва да се отбележат, са индикатори за генетична или здравословна причина, модели на хранене и упражнения и история на лекарства. Примери за лекарства, които са свързани с наддаване на тегло, включват атипични антипсихотици, антидепресанти, стероиди, антиконвулсанти, антихипертензивни средства, средства за контрол на раждаемостта, включително инжектирани форми, и лекарства, използвани при захарен диабет. Доказано е, че наднорменото тегло и затлъстяването корелират с развитието или едновременното съществуване на множество хронични заболявания, като хипертония, дислипидемия, преддиабет и диабет и неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD). С изключение на кръвното налягане, скринингът за тези състояния трябва да се провежда при деца на възраст над 10 години.
ЛЕЧЕНИЕ
Мотивационно интервюиране
Мотивационното интервюиране (MI) е форма на консултиране, която идентифицира мотивацията на пациента за промяна и подпомага разрешаването на амбивалентността. 1 В контекста на затлъстяването може да се използва за насочване на семействата при идентифициране на поведение, което да се промени въз основа на това, което родителят(ите) или детето смятат за важно и което може да бъде постигнато. Процесът на мотивационно интервюиране е въведен за първи път в началото на 80-те години от Уилям Р. Милър, д-р, и описва процес от четири стъпки, който включва ангажиране, фокусиране, предизвикване и планиране.
За да започне процеса на МИ, педиатърът трябва да установи силна връзка с пациента и неговото семейство. Ако има някакво прекъсване на връзката между пациент и доставчик, е по-вероятно лечението на затлъстяването да се провали, тъй като ангажирането е в основата на MI. Следователно педиатрите и доставчиците на първично здравно обслужване (PHCP) трябва да бъдат лесно достъпни за пациентите и да са наясно с други предизвикателства, пред които може да се изправи семейството, като финансови ограничения и други здравословни проблеми. 1 Като се има предвид надлъжният характер на този процес, етапът на фокусиране на МИ става по-уместен с възрастта на пациента. Когато пациентите узреят, те ще започнат да идентифицират поведението, което да променят по-независимо; въпреки това сътрудничеството трябва да продължи да съществува между доставчика, пациента и семейството на пациента.
Фазата на евокация допълнително подобрява автономията на пациентите, тъй като те вече са юноши, способни да оценят собствените си цели и да оценят готовността си за промяна. И накрая, във фазата на планиране, пациентите трябва да бъдат информирани за всички налични ресурси и подкрепа. По време на тази фаза педиатрите и лекарите трябва да следят усърдно напредъка на своите пациенти и да предлагат насоки през цялото време, тъй като неуспехите и рецидивите могат да се появят по-често.
Интензивно лечение за здравословно поведение и начин на живот
Интензивното лечение на здравословно поведение и начин на живот (IHBLT) сега е жизненоважен компонент в лечението на детското затлъстяване при деца на възраст 6 години и по-големи и тези на възраст от 2 до 5 години с наднормено тегло или затлъстяване. Програмите на IHBLT предоставят и подкрепят семейства с образователни дейности, фокусирани върху храненето и физическите дейности за 3 до 12 месеца. 1 Тези програми са предназначени да насърчават здравословни промени, които подобряват теглото, съпътстващите заболявания и здравето в дългосрочен план. Най-малко семействата трябва да получат 26 часа многокомпонентно лечение лице в лице за клинично значими резултати, които да бъдат наблюдавани в края на 3- до 12-месечния курс. Този 26-часов минимум е водещият фактор, тъй като интензивността (или дозата) на IHBLT се измерва в часове за контакт лице в лице с пациента, а броят на часовете е право пропорционален на намаляването на ИТМ.
Въпреки че не са общодостъпни, има някои програми IHBLT, лесно достъпни за използване от педиатри и кабинети на PHCP. Въпреки това, когато програма не е налична, педиатрите и кабинетите на PHCP трябва да работят съвместно с регистрирани диетолози, други медицински или здравни системи и обществени организации, за да осигурят и/или да създадат интензивна програма. По-специално, партньорствата клиника-общност показаха лесно изпълнение и добра ангажираност в популации с ниски доходи и расово разнообразие. Независимо от произхода, всички програми на IHBLT трябва да предлагат на пациентите най-малко 26 часа лице в лице, семейно базирани многокомпонентни уроци за курс от 3 до 12 месеца. Във всички ефективни проучвания участието на семейната единица или поне на един родител в лечението е свързано с по-висок процент на успех с трайно намаляване на ИТМ в сравнение с тези интервенции без участие на семейството. Като цяло, тези програми трябва да бъдат многофакторни, за да покрият всички аспекти на справянето със затлъстяването.
Фармакотерапия
Насоките за педиатрично затлъстяване от 2023 г. препоръчват започване на фармакотерапия за отслабване във връзка с IHBLT при деца на възраст от 8 до 11 години, които се нуждаят от по-интензивно управление на затлъстяването. 1 Препоръките за лечение трябва да се основават на рискови фактори, показания за лекарства и странични ефекти и ползи, като се обръща специално внимание на деца, които са класифицирани като тежко затлъстели, тези със съпътстващи заболявания и деца в по-висока възраст. Въпреки че използването на фармакотерапията като инструмент за отслабване е нововъзникваща област, все още няма достатъчно доказателства за употребата на лекарства при деца на възраст под 12 години, при които затлъстяването е единствената индикация. Показана е фармакотерапия за детско затлъстяване ТАБЛИЦА 2 . 7
Едно от най-забележителните антидиабетни средства, метформин, който е класифициран като бигуанид, е одобрен за употреба при пациенти с диабет тип 2 на възраст над 10 години и има няколко приложения извън указанията, включително синдром на поликистозни яйчници, профилактика на диабет тип 2, наддаване на тегло, предизвикано от антипсихотични лекарства, и лечение на гестационен диабет. 7 Съществуват две дозиращи форми за метформин: с незабавно и удължено освобождаване, като се започне от 500 mg с обща дневна доза от 2500 mg. Въпреки че употребата му в момента не е одобрена от FDA за отслабване, съществуват множество проучвания за ефикасността на метформин като средство за отслабване, но те не са без противоречиви данни. Най-ефикасните проучвания са получени, когато метформин е използван в по-високи дози във връзка с изразена терапия за начина на живот и поведение при деца, класифицирани като тежко затлъстели, и когато са налице други показания за употребата на метформин. Въпреки това, с повишената доза на метформин, са налице повече неблагоприятни ефекти, включително метеоризъм, диария, гадене и подуване на корема. Трябва да се отбележи, че приемането на метформин с храна може да намали тези неблагоприятни ефекти. Поради съществуващите пропуски в данните за ефикасност, метформин може да се разглежда като допълнителен агент към IHBLT, когато са налице други съществуващи индикации. 1
Понастоящем одобрен за лечение на затлъстяване при деца на възраст 12 и повече години, орлистат се предлага като продукт без рецепта или с рецепта и действа чрез инхибиране на стомашни и панкреатични липази, блокирайки усвояването на хранителни мазнини. 7 За лечение на затлъстяването орлистат трябва да се дозира по 120 mg три пъти дневно с мазна храна. Въпреки това, страничните ефекти, свързани с орлистат, не се понасят добре и включват метеоризъм, фекални позиви и стеаторея, което ограничава употребата му при педиатричната популация. 1
Медикаменти като лираглутид, семаглутид, екзенатид и дулаглутид се класифицират като агонисти на глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1) рецептор, които действат чрез увеличаване на глюкозо-зависимата секреция на инсулин, забавяне на изпразването на стомаха и намаляване на неподходящата секреция на глюкагон. В допълнение към механизма си на действие в червата, тези лекарства са насочени към областите на мозъка, регулиращи контрола на апетита. 7 Този клас лекарства е показан за лечение на диабет тип 2 и хронично регулиране на теглото. Понастоящем семаглутид и лираглутид са одобрени от FDA за лечение на затлъстяване при деца на възраст над 12 години. 7.8 GLP-1 агонистите се предлагат като перорални или подкожно инжекционни форми и могат да се дозират ежедневно или седмично. За лечение на затлъстяване лираглутид и семаглутид трябва да се прилагат като подкожна инжекция при максимална дневна доза от 3 mg и максимална седмична доза от 2,4 mg, съответно. 7
Setmelanotide, меланокортин 4 (MC4) рецепторен агонист, е одобрен за употреба при деца на възраст 6 години и по-големи, диагностицирани със затлъстяване поради синдром на Bardet-Biedl, дефицит на проопиомеланокортин, пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 1 или дефицит на лептинов рецептор. 1.7 MC4 рецепторите се намират в мозъка и контролират ситостта, глада и разхода на енергия. При деца с гореспоменатите състояния, недостатъчното активиране на MC4 води до дисрегулация на чувството за ситост и глад. Setmelanotide намалява чувството на глад, повишава усещането за ситост и увеличава разхода на енергия чрез връщане на MC4 рецепторния път към нормалното му състояние. Сетмеланотид се предлага като подкожна инжекция при максимална дневна доза от 3 mg. Честите неблагоприятни ефекти включват, но не се ограничават до, хиперпигментация, стомашно-чревно разстройство, артралгия, главоболие, световъртеж и проблеми със съня.
Като едно от най-често предписваните лекарства за отслабване сред възрастното население, фентерминът е симпатикомиметичен амин, който действа като потискащ апетита вторичен ефект върху ЦНС и е одобрен за краткосрочно (12-седмично) лечение за регулиране на теглото при юноши. на възраст 16 и повече години с ИТМ ≥30 kg/m2 2 или ИТМ ≥27 kg/m2 2 и ≥1 коморбидност, свързана с теглото. 1.7 Съществуват множество дози и лекарствени форми и трябва да бъдат съобразени с пациента при най-ниската ефективна доза. Неблагоприятните ефекти на фентермин са зависими от дозата и включват повишено кръвно налягане, замаяност, главоболие, тремор и сухота в устата.
Топирамат, показан за профилактика на мигрена и гърчове с различни нежелани употреби, като разстройство на преяждане при възрастни, може да причини потискане на апетита чрез неизвестен механизъм. 1 Едно рандомизирано, контролирано проучване сравнява ефикасността на топирамат 75 mg с плацебо при лечение на юноши на възраст от 12 до 18 години с тежко затлъстяване. Проучването заключава, че няма значително намаление на ИТМ в групата на плацебо спрямо групата на лечение. 9 Понастоящем топирамат е одобрен при деца на възраст 2 и повече години за гърчове и профилактика на мигрена. 7
Като комбиниран продукт, фентермин с топирамат е одобрен за регулиране на теглото при деца на възраст 12 и повече години с ИТМ ≥95-ти персентил или ИТМ ≥27 kg/m 2 и ≥1 коморбидност, свързана с теглото, в допълнение към промените в начина на живот. 10 Фентермин с топирамат се предлага като перорална капсула и трябва да се коригира дозата въз основа на намаляване на ИТМ след 12 седмици на поддържащата доза (7,5 mg фентермин/46 mg топирамат). 7
Lisdexamphetamine (Vyvanse) понастоящем е одобрен за разстройство на преяждане при възрастни на възраст 18 и повече години и при деца на възраст 6 години и по-големи, диагностицирани с дефицит на вниманието/хиперактивност, въпреки че механизмът му на действие при лечението на двете индикации все още е неясен. 7 Най-честият неблагоприятен ефект на лисдексамфетамин при възрастни и деца остава намаленият апетит. Въпреки че има потенциал при използването на това лекарство при лечение на деца със затлъстяване, са необходими повече проучвания, за да се предоставят данни за ефикасност и безопасност. 1
Метаболитна и бариатрична хирургия
През последните 2 до 3 десетилетия бяха проведени различни наблюдателни проучвания за определяне на безопасността и ефикасността на бариатричната хирургия спрямо други традиционни методи на лечение при лечение на юноши със затлъстяване. 1 Данните до голяма степен съответстват на проучвания, проведени сред възрастна популация, при които юношите са имали трайно намаляване на ИТМ и подобрения в техните съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването. Понастоящем стомашният байпас на Roux-en-Y и вертикалната ръкавна гастректомия са сред най-честите бариатрични операции, извършвани при юноши, с високи нива на устойчиво намаляване на ИТМ. Усложненията от операцията обикновено се появяват в ранната следоперативна фаза и включват незначителни събития като гадене и диария. Настоящите критерии за бариатрична хирургия при юноши са следните: затлъстяване клас 2, дефинирано като ИТМ ≥35 kg/m 2 или 120% от 95-ия персентил за възраст и пол, плюс клинично значимо заболяване или затлъстяване клас 3, определено като ИТМ ≥40 kg/m 2 или 140% от 95-ия персентил за възраст и пол. Текущите данни относно безопасността и ефикасността на бариатричната хирургия при деца на възраст под 12 години са все още минимални; следователно са необходими повече проучвания, преди да се направят препоръки за бариатрична хирургия в тази възрастова група.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Понастоящем педиатричното затлъстяване, световна здравна криза, е посрещнато с ограничена подкрепа или съпротива. Борбата с тази епидемия е многофакторна, но обучението за здравословен начин на живот трябва да започне от момента на зачеването. Най-добрият инструмент в борбата с пандемията е превенцията. При неуспех се предлагат мултимодални възможности за лечение в зависимост от възрастта. MI и IHBLT са крайъгълният камък на лечението и е доказано, че и двете имат положителни резултати без никакъв риск от нежелани ефекти. Освен че помагат на пациента, тези терапевтични възможности могат да повлияят положително и на други членове на семейството. Фармакологичните средства могат да играят роля в терапията; повечето от тези агенти обаче не са одобрени от FDA за загуба на тегло, като употребата им се основава на ограничен брой проучвания, които не са имали дългосрочно проследяване. Употребата на лекарства трябва да бъде запазена за пациенти на възраст 12 или повече години, които са класифицирани като затлъстели и имат съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването.
Ролята на фармацевта в борбата с педиатричното затлъстяване засега не е дефинирана, но има възможност за положително въздействие. Като се има предвид, че основната причина за детското наднормено тегло и затлъстяване е нездравословният начин на живот, фармацевтите биха могли да използват позицията си в общността, за да осигурят образование относно храненето и физическата активност. Разговорите с деца и членове на семейството могат да бъдат инициирани във всеки момент от опита, включително по време на придобиване на лекарства и консултиране. Трябва също да се обърне внимание на лекарствата, които могат да допринесат за увеличаване на теглото и да се предложат на доставчиците алтернативи, когато има такива.
ПРЕПРАТКИ
1. Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC, et al. Насоки за клинична практика за оценка и лечение на деца и юноши със затлъстяване. Педиатрия . 2023;151(2):e2022060640.
2. Световна здравна организация. Затлъстяване и наднормено тегло. 9 юни 2021 г. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. Accessed May 17, 2023.
3. CDC. Факти за детското затлъстяване. 17 май 2022 г. www.cdc.gov/obesity/data/childhood.html. Accessed May 17, 2023.
4. Харвард T.H. Училище по обществено здраве Чан. Дефиниране на детското затлъстяване. www.hsph.harvard.edu/obesity-prevention-source/obesity-definition/defining-childhood-obesity/. Accessed June 1, 2023.
5. CDC. Наднормено тегло и затлъстяване: определяне на категориите на ИТМ на децата. Актуализиран на 21 март 2023 г. www.cdc.gov/obesity/basics/childhood-defining.html. Accessed June 1, 2023.
6. Sahoo K, Sahoo B, Choudhury AK, et al. Детското затлъстяване: причини и последствия. J Family Med Prim Care . 2015; 4 (2): 187-192.
7. Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc.; 15 май 2023 г. https://online.lexi.com. Accessed May 21, 2023.
8. Колинс Л., Костела Р.А. Агонисти на глюкагон-подобен пептид-1 рецептор. В: StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата, Флорида: StatPearls Publishing; 2023 януари www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551568/.
9. Fox CK, Kaizer AM, Rudser KD, et al. Заместители на хранене, последвани от топирамат за лечение на тежко затлъстяване при юноши: пилотно рандомизирано контролирано проучване. затлъстяване (Сребърен извор). 2016; 24: 2553-2561.
10. FDA. FDA одобрява лечение за хронично регулиране на теглото при педиатрични пациенти на възраст 12 и повече години. 27 юни 2022 г. www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-treatment-chronic-weight-management-pediatric-patients-aged-12-years-and-older.
Съдържанието в тази статия е само за информационни цели. Съдържанието не е предназначено да замести професионален съвет. Разчитането на каквато и да е информация, предоставена в тази статия, е единствено на ваш собствен риск.
