Управление на кетони при педиатрични пациенти със захарен диабет тип 1
US Pharm. 2022; 47 (8): 18-20.
А РЕЗЮМЕ: Захарният диабет тип 1 (T1DM), автоимунно заболяване, което причинява инсулинов дефицит, представлява около 80% от новите диагнози на DM при пациенти на възраст 19 години и по-млади. Най-честата причина за повишени кетони при педиатрични пациенти със ЗД е инсулиновият дефицит. Повишените кетони могат да бъдат предшественик на диабетна кетоацидоза (DKA), спешно медицинско състояние, което е по-често при T1DM, отколкото при тип 2 DM. Лечението с DKA включва ABC за обща реанимация, реанимация на течности, заместване на електролити и инсулинова инфузия. Фармацевтите във всяка практика могат да играят жизненоважна роля в предотвратяването на бъдещи епизоди на DKA при педиатрични пациенти.
Захарният диабет тип 1 (T1DM) е автоимунно заболяване, което разрушава бета-клетките на панкреаса, които произвеждат инсулин. T1DM често се проявява в детска възраст, но може да бъде диагностициран на всяка възраст. 1 T1DM представлява приблизително 80% от новите диагнози на DM при пациенти на възраст 19 години и по-млади в Съединените щати. Точната етиология на T1DM остава неизвестна. 23
Патофизиология на T1DM
Инсулинът е анаболен хормон, който помага на глюкозата да навлезе в мастните и мускулните клетки, стимулира черния дроб да съхранява глюкоза като гликоген и да синтезира мастни киселини, позволява усвояването на аминокиселини, инхибира разграждането на мазнините в мастната тъкан и задейства усвояването на калий в клетките. Необходима е доживотна инсулинова заместителна терапия при пациенти със ЗД1. 4 Педиатричните пациенти с T1DM обикновено са в хипергликемично състояние с полидипсия, полиурия и полифагия. 4
Кетони
Основният източник на гориво при хората е глюкозата. Кетоните са химикали, произведени от черния дроб, които се натрупват, когато тялото започне да изгаря мазнини за енергия вместо глюкоза. Тялото преминава към този източник само ако не се осигурява глюкоза от диетата или ако глюкозата не може да навлезе в клетките поради инсулинов дефицит. Има три вида кетони: бета-хидроксибутират (BHB), ацетоацетат и ацетон. 5.6
Най-честата причина за повишени кетони при педиатрични пациенти със ЗД е инсулиновият дефицит, който може да бъде причинен от неспазване на лечението, повреда на инсулиновата помпа или заболяване. Без достатъчно инсулин глюкозата се натрупва в кръвта и не може да навлезе в клетките; след това клетките изгарят мазнини вместо глюкоза. Повишените кетони могат да предупредят пациенти със ЗД или лица, които се грижат за тях, за сериозна спешна медицинска помощ, известна като диабетна кетоацидоза (DKA). 7 Въпреки че педиатрични пациенти със ЗД тип 2 (ЗД2Т2) могат да развият ДКА, това състояние е по-често при ЗД1ТИП. 8 DKA възниква, когато тялото има недостатъчно количество инсулин. Без достатъчно инсулин, нивото на глюкагон се повишава, което кара мастната тъкан да освобождава свободни мастни киселини, а мускулните клетки да освобождават аминокиселини. Кетонните тела се произвеждат от черния дроб и се използват от мозъка, скелетните мускули и сърдечната тъкан като източник на гориво, когато тялото не може да използва ефективно глюкозата. 9
Кога да тествате кетони
Медицинският екип ще посъветва пациента или лицето, което се грижи за него кога тестването е подходящо. Мониторингът на кетони се препоръчва, ако кръвната глюкоза (т.е. кръвната захар) е >250 mg/dL за 2 последователни дни, ако пациентът е бил болен или наранен, ако пациентът иска да спортува и кръвната захар е >250 mg /dL или ако пациентката е бременна. 10
Мониторинг на кетони също се препоръчва, ако педиатричен пациент изпитва признаци или симптоми на DKA. Те включват дехидратация, тахикардия, тахипнея, дишане на Kussmaul с миризма на кетони в дъха, гадене, повръщане, коремна болка, объркване, сънливост и намалено съзнание. 8
Кетоните могат да бъдат тествани чрез урина или кръвни проби. Нормалният диапазон за кетони в кръвта е <0,6 mmol/L. Наличието на леко високи (0,6-1,0 mmol/L) нива на кетони в кръвта може да означава, че кетони са започнали да се натрупват в тялото. Най-честата причина за това при педиатрични пациенти е пропусната инсулинова инжекция, която трябва да се направи възможно най-скоро. Препоръчително е кетоните да се проверят отново след няколко часа. Наличието на умерени до високи (1,0-3,0 mmol/L) или много високи (>3,0 mmol/L) нива на кетони може да сигнализира за DKA и пациентът или лицето, което се грижи за него, трябва да се обади на доставчика на здравни услуги (HCP) или да отиде в спешния център отдел веднага. 10
При тестване за кетони в урината цветът на потопената лента с кетони се сравнява с диаграма върху контейнера на продукта. Възможните резултати включват липса на кетони; следи от кетони; умерени количества кетони; и големи количества кетони. Нивата на кетони в урината могат да корелират с нивото на кетони в кръвта. Например урината, показваща 1+ кетони, корелира с ниски до умерени нива на кетони в кръвта, докато резултатът от 3+ (+++) кетони в урината означава сериозни нива на кетони в кръвта. 9 Препоръчва се да се изследват кетони в урината, когато концентрацията на кръвната захар е >250 mg/dL и наличието на умерени до големи кетони може да означава DKA. 10.11 Тестът за кетони в кръвта е по-добро представяне на текущото състояние на пациента, тъй като има забавяне при тестването за кетони в урината. Методите за понижаване на нивата на кетони включват пиене на допълнително количество вода за изхвърляне на кетоните от тялото, тестване на кръвната захар на всеки 3 до 4 часа и (за комбинацията от висока кръвна захар и високи кетони) ограничаване на упражненията. 10.11 Комплектите за тестване на кетони в кръвта и урината могат да бъдат закупени без рецепта.
DKA диагноза
Диагностичните критерии за DKA включват повишена кръвна захар >200 mg/dL с венозно pH <7,3 и/или бикарбонат (HCO 3 ) ниво <15 mmol/L. DKA може да бъде придружено от кетонемия, кетонурия, BHB в кръвта >3 mmol/L и умерено ниво на кетони в урината. 8.9 Точната диагноза на DKA е необходима, за да се изключат други потенциални причини, включително пневмония, менингит, дехидратация и други състояния. 8.9 МАСА 1 изброява рисковите фактори за пациенти с DKA. 8.9
DKA обикновено се управлява във всяко болнично отделение или в педиатрично стационарно отделение. Детско интензивно отделение е необходимо за пациенти на възраст под 2 години и за тежки случаи на DKA. По време на оценката е полезна задълбочена медицинска история и трябва да се извърши физически преглед. 8.9 Оценката трябва да включва тежестта на дехидратацията, нивото на съзнание според скалата за кома на Глазгоу и височината и телесното тегло, ако пациентът е подвижен. Допълнителните измервания включват концентрация на кръвна захар, BHB в кръвта (не е универсално достъпно за диагностика), серумни електролити и бъбречна функция. 8.9 Тежестта на DKA се категоризира според степента на ацидозата; виж ТАБЛИЦА 2 за обобщение на DKA класификацията. 8.12
DKA лечение
Лечението на DKA включва 'ABC' за обща реанимация и реанимация с течности, включително осигуряване на дихателните пътища със 100% кислород, дишане и циркулация. 9 Необходимо е да се получи телесното тегло на пациента, за да се направят точни изчисления за различни лекарства и течности. Започва се флуидна терапия, за да се възстанови циркулиращият обем, да се заменят електролитите и да се подпомогне изчистването на кетоните и глюкозата от кръвта, като обичайната доза е 0,9% нормален физиологичен разтвор и 10 mL/kg до 20 mL/kg нормален физиологичен разтвор болус за 1 до 2 часа . 8 Флуидната терапия обикновено се планира за 48 часа, но се коригира въз основа на клиничния статус. Не трябва да се влива повече от 1,5 до 2 пъти нормалния дневен лимит за флуидна терапия. Ако е налице хипокалиемия, калият трябва да бъде заменен преди започване на инсулинова терапия; в противен случай заместването на калий може да започне с инсулинова терапия. Заместването на калий трябва да се отложи, ако е налице хиперкалиемия и докато не се установи отделяне на урина. Краткодействащият или обикновен инсулин се прилага чрез IV инсулинова инфузия, като 0,06 единици/kg/час до 0,1 единици/kg/час се започва 1 до 2 часа след началото на терапията за заместване на течности, докато pH стане <7,30, HCO 3 е <15 mmol/L, а BHB е <1 mmol/L. 8
При лечение на DKA при педиатрични пациенти трябва да се избягва болусното дозиране на инсулин, тъй като може да влоши хипокалиемията или да причини мозъчен оток. 9 След като ацидозата на пациента се подобри и може да се приложи диета, инсулинът може да премине към подкожни инжекции. 9 Терапията с бикарбонат обикновено не се включва в лечението на DKA и може да причини парадоксална ацидоза на централната нервна система. 8 Причината за DKA трябва да се обсъди с пациента и лицето, което се грижи за него, ако е възможно, с цел предотвратяване на последващи епизоди. 8 Пациентът или лицето, което се грижи за него, трябва да работи в тясно сътрудничество със здравния екип, за да коригира режима на лечение и да осигури необходимото проследяване.
Усложнения, свързани с DKA и неговото лечение
В САЩ се съобщава за 0,15% риск от смъртност при всяка поява на DKA. 12 Усложненията включват бъбречна недостатъчност, хипокалиемия, хипофосфатемия, периферна венозна тромбоза, рабдомиолиза, остър панкреатит, сепсис, мукормикоза и хипогликемия. 8,9,12 Церебрален оток, основна причина за смърт при педиатрични пациенти с DKA, се среща в 0,5% до 0,9% от случаите. 8 Рисковите фактори за мозъчен оток включват новодиагностициран и на възраст под 5 години, бърза рехидратация, инсулин, получен преди или в рамките на първия час от започване на приема на течности, висока кръвна урея, хипернатриемия и pH <7,1. 8 IV манитол 0,5 g/kg до 1 g/kg за 10 до 15 минути трябва да се прилага за лечение на мозъчен оток и дозата трябва да се повтори, ако не настъпи отговор в рамките на 30 минути до 2 часа. 8 Алтернатива на манитола е хипертоничен 3% физиологичен разтвор от 2,5 mL/kg до 5 mL/kg за 10 до 15 минути. 8 Оцелелите от мозъчен оток е вероятно да имат неврологични заболявания. 9
Ролята на фармацевта
Известно е, че фармацевтите са едни от най-достъпните здравни специалисти и следователно имат възможности да обучават пациентите и болногледачите. Независимо от практиката, участието и намесата на фармацевта може да окаже влияние върху пациентите с диабет. Стационарните фармацевти могат да разпознаят пациенти с висок риск за реадмисия и да осигурят подходящо обучение. Възможностите могат да бъдат идентифицирани по време на процеса на преход към грижата. Например, фармацевтите могат да информират пациентите или лицата, които се грижат за тях, които не могат да си позволят инсулин за базирани на производителя ресурси за намаляване на разходите, като карти за доплащане, ваучери и програми за подпомагане на пациентите. Амбулаторните фармацевти и фармацевтите в общността могат да идентифицират рискови пациенти поради неспазване или повреда на инсулиновата помпа и могат да помогнат на пациентите да се ориентират в плановете за предписване. Общинските аптеки могат да складират консумативи за тестване на кетони, за да увеличат достъпа на пациентите и могат да съветват относно тяхната употреба.
Пациентите и лицата, които се грижат за тях, трябва да получат задълбочено обучение относно процеса на заболяването и управлението на ЗД. Фармацевтите могат да насърчат адекватна хидратация, по-често проследяване на кръвната захар, бдителност към признаците и симптомите на DKA и разработване на план за болнични дни в консултация с HCP. 13 Заинтересованите фармацевти могат да потърсят допълнително обучение, за да станат сертифицирани специалисти по грижи и обучение по диабет (т.е. CDCES), което ще подобри техния опит в предоставянето на обучение по ЗД. Във всяка практическа среда фармацевтите могат да играят жизненоважна роля в грижите за педиатрични пациенти със ЗД.
Заключение
T1DM представлява приблизително 80% от новите диагнози на DM при пациенти на възраст 19 години и по-млади в САЩ. DKA, сериозно състояние, се среща по-често при пациенти с T1DM, отколкото при тези с T2DM. За да се намалят епизодите на DKA, педиатричните пациенти или лицата, които се грижат за тях, трябва да бъдат задълбочено обучени относно DKA и управлението на болничните дни, включително кога да се наблюдават кетоните и кога да се потърси медицинска помощ. Ако възникне DKA, то трябва да се управлява по подходящ начин, за да се сведат до минимум потенциалните усложнения.
ПРЕПРАТКИ
1. Levitsky LL, Misra M. Епидемиология, представяне и диагностика на захарен диабет тип 1 при деца и юноши. Актуално . Waltham, MA: UpToDate Inc; 2021. www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents. Accessed May 12, 2022.
2. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et al. Тенденции на заболеваемостта от диабет тип 1 и тип 2 сред младежите, 2002-2012 г. N Engl J Med . 2017; 376 (15): 1419-1429.
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al. Тенденции в разпространението на диабет тип 1 и тип 2 при деца и юноши в САЩ, 2001-2017 г. ХОРА . 2021;326(8):717-727.
4. Lucier J, Weinstock RS. Захарен диабет тип 1 . Островът на съкровищата, Флорида: StatPearls Publishing; януари 2022 г.
5. Laffel L. Кетонни тела: преглед на физиологията, патофизиологията и приложението на мониторинга при диабет. Diabetes Metab Res Rev . 1999;15(6):412-426.
6. Речник по биология. Кетонни тела. https://biologydictionary.net/ketone-bodies/. Accessed May 20, 2022.
7. CDC. Диабетна кетоацидоза. www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetic-ketoacidosis.html. Accessed May 20, 2022.
8. Raghupathy P. Диабетна кетоацидоза при деца и юноши. Indian J Endocrinol Metab . 2015; 19 (допълнение 1): S55-S57.
9. El-Mohandes N, Yee G, Huecker MR. Педиатрична диабетна кетоацидоза . Островът на съкровищата, Флорида: StatPearls Publishing; януари 2022 г.
10. Американска диабетна асоциация. Диабет и DKA (кетоацидоза). www.diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones. Accessed May 20, 2022.
11. Асоциация на специалистите по грижа и образование при диабет. Свързана с диабета кетоацидоза. www.diabeteseducator.org/docs/default-source/education-and-career/dka_ketoacidosis.pdf. Accessed May 25, 2022.
12. Rosenbloom AL. Лечение на диабетна кетоацидоза при деца. Диабет Ther . 2010; 1 (2): 103-120.
13. Американска диабетна асоциация. Планиране на дните по болест. www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days. Accessed May 30, 2022.
Съдържанието в тази статия е само за информационни цели. Съдържанието не е предназначено да замести професионален съвет. Разчитането на каквато и да е информация, предоставена в тази статия, е единствено на ваш собствен риск.
