Основен >> РАК НА ГЪРДАТА >> Актуализация на скрининга и лечението на рак на гърдата

Актуализация на скрининга и лечението на рак на гърдата

US Pharm. 2024; 49 (10): 7-12.

РЕЗЮМЕ: Ракът на гърдата е втората най-често срещана форма на рак в Съединените щати. Ранното откриване на рак на гърдата чрез редовен скрининг значително намалява смъртността. Насоките за скрининг на рак на гърдата при жени със среден риск варират в насоките на различните организации. Работната група за превантивни услуги на САЩ наскоро актуализира своите препоръки относно скрининга за рак на гърдата при жени със среден риск. Налични са много лекарства за лечение или забавяне на прогресията на рак на гърдата и няколко лекарства, предимно таргетни терапии, наскоро бяха одобрени от FDA за лечение. Когато се диагностицира рак на гърдата, се формулира индивидуален план за лечение въз основа на вида рак на гърдата, предпочитанията на пациента и клиничната преценка.

В Съединените щати ракът на гърдата е вторият най-разпространен вид рак.¹ Световната здравна организация отбелязва, че 670 000 смъртни случая по света са причинени от рак на гърдата през 2022 г., а 2,3 милиона жени са били диагностицирани с рак на гърдата.² Черните жени са с 40% по-склонни да умрат от рак на гърдата отколкото белите жени.³ Около 0,5% до 1% от раковите заболявания на гърдата се срещат при мъжете.²

Рискови фактори и патогенеза

Рисковите фактори за развитие на рак на гърдата включват женски пол; увеличаване на възрастта; мутации в гени 1 и 2 на рака на гърдата ( BRCA1 , BRCA2 ); анамнеза за ранна менархе (възраст <12 години), късна менопауза (възраст >55 години), по-напреднала възраст при първа бременност или нисък паритет; плътни гърди (откриването на тумори на мамография може да бъде трудно); анамнеза за рак на гърдата, яйчниците или ендометриума; предишно лечение, включващо облъчване на гръдния кош; излагане на диетилстилбестрол; употреба на естроген (орална контрацепция, хормонална заместителна терапия); и начин на живот (прекомерна консумация на алкохол, наднормено тегло/затлъстяване, липса на физическа активност, висок прием на мазнини).^4-6 Има две хипотези относно развитието и прогресията на рака на гърдата: теорията за раковите стволови клетки и стохастичната теория.⁵ Теорията за раковите стволови клетки предполага, че всички туморни подтипове произлизат от едни и същи стволови клетки и че придобитите генетични и епигенетични мутации в стволовите клетки ще доведат до различни туморни фенотипове; стохастичната теория предполага, че един тип клетка причинява всеки туморен подтип.⁵

Прожекция

Ранното откриване е важно за намаляване на заболеваемостта и смъртността от рак на гърдата. Самоизследването на гърдите, клиничният преглед на гърдите и мамографията са били използвани за скрининг за рак на гърдата. Доказано е, че мамографията, която използва нискоенергийни рентгенови лъчи за осигуряване на изображения с висока разделителна способност на гърдата, води до 22% намаление на смъртността от рак на гърдата.^5.7-9 Насоките за скрининг на рак на гърдата при жени със среден риск варират в насоките на различните организации. Работната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF) наскоро актуализира своите насоки, като препоръчва скринингът за рак на гърдата при жени със среден риск да започне на възраст 40 години вместо на 50 години и мамографиите да се извършват през година при жени на възраст от 40 до 74 години; USPSTF добавя, че настоящите доказателства за мамография при жени на възраст 75 години са недостатъчни.³ Американският колеж по акушерство и гинекология препоръчва да се предлагат мамографии на жени, започващи от 40-годишна възраст, последвани от годишен или двугодишен скрининг (въз основа на съвместно вземане на решения), който да продължи, докато пациентката е в добро здраве и се очаква да живее 10 години. години.⁹ Американското онкологично дружество препоръчва да се предложи на жените опцията да започнат скрининг с мамография на възраст от 40 до 45 години, като ежегодната мамография се препоръчва за тези на възраст от 45 до 54 години; жените на възраст 55 години могат или да преминат към двугодишна мамография, или да изберат да продължат годишната мамография.⁹ Националната цялостна мрежа за борба с рака (NCCN) препоръчва започване на мамография на 40-годишна възраст и скрининг всяка година след това.⁹ Използването на годишна и двугодишна скринингова мамография при определени групи пациенти продължава да се обсъжда сред различните организации.

Ако мамографията е ненормална, е необходимо допълнително изследване за диагностика. Лечението е индивидуализирано и зависи от вида на рака, стадия на рака, туморните биомаркери и личните предпочитания, като опциите включват операция, лъчева терапия и лекарства. Потенциалните вреди от скрининговата мамография включват 1) фалшиво положителни резултати, водещи до свръхдиагностика и 2) прекомерно лечение и излагане на радиация.^s

Химиопрофилактика

Химиопрофилактика е използването на лекарства за намаляване на риска от развитие на рак или предотвратяване на повторната му поява след лечение. Скринингът за рак на гърдата може да не доведе до диагноза, но може да покаже рисковите фактори на пациента за развитие на рак на гърдата. Някои лекарства, използвани за лечение на рак на гърдата или за забавяне на прогресията му, също могат да се използват за намаляване на риска, докато други агенти се използват специално за намаляване на риска. Средствата за намаляване на риска тамоксифен, ралоксифен и анастрозол се препоръчват за употреба при пациенти на възраст 35 години.¹⁰

Тамоксифен, селективен модулатор на естрогенния рецептор (ER), е показан за лечение на метастатичен рак на гърдата, но се използва и за намаляване на риска от рак на гърдата. Може да се прилага при жени в пременопауза в определени условия, както и при жени в постменопауза. За да бъдат използвани за намаляване на риска, според панела за намаляване на риска от рак на гърдата на NCCN, пациентите трябва да са на възраст 35 години, да имат очаквана продължителност на живота 10 години, да имат 1,7% 5-годишен риск от рак на гърдата (както е определено от модифицирания Gail модел) или сте имали лобуларен карцином in situ (LCIS). В проучването за превенция на рака на гърдата (BCPT) на Националния хирургичен адювантен проект за гърдата и червата тамоксифен демонстрира ефикасност за превенция на рак на гърдата.¹⁰ BCPT установи 49% намаление на краткосрочния риск от рак на гърдата при здрави субекти на възраст 35 години, които са били изложени на повишен риск от заболяването; въпреки това всички възрастови групи участници в пременопауза и след менопауза са имали ползи за намаляване на риска.¹⁰

Селективният ER модулатор ралоксифен, който се използва за лечение и профилактика на остеопороза, също е показан за намаляване на риска от инвазивен рак на гърдата при жени в постменопауза с остеопороза или с висок риск от инвазивен рак на гърдата. Панелът за намаляване на риска от рак на гърдата на NCCN заявява, че употребата му трябва да бъде ограничена до здрави жени след менопауза на възраст 35 години, които имат 1,7% 5-годишен риск от рак на гърдата (съгласно модифицирания модел на Gail) или анамнеза за LCIS. В проучването Continuing Outcomes Relevant to Evista употребата на ралоксифен е довела до 59% намаление на инвазивния рак на гърдата в сравнение с плацебо и е намалила честотата на инвазивен ER-положителен рак на гърдата с 66%.¹⁰

Ароматазният инхибитор анастрозол е показан за адювантно лечение на жени в постменопауза с ранен рак на гърдата с позитивен хормонален рецептор (HR); първа линия лечение на жени в постменопауза с HR-положителен или HR-неизвестен локално напреднал или метастатичен рак на гърдата; и лечение на напреднал рак на гърдата при жени в постменопауза с прогресия на заболяването след терапия с тамоксифен. Използва се и за намаляване на риска, понякога в комбинация с тамоксифен. В проучването Arimidex, Tamoxifen, самостоятелно или в комбинация, анастрозол, прилаган самостоятелно, значително намалява рака на контралатералната гърда при пациенти с HR-положителен първи рак.

Екземестан, също ароматазен инхибитор, е показан за адювантно лечение на жени в постменопауза с ER-позитивен ранен рак на гърдата, които са получавали 2 до 3 години тамоксифен и за лечение на напреднал рак на гърдата при жени в постменопауза, чието заболяване прогресира след терапия с тамоксифен. В проучването Mammary Prevention 3 екземестан намалява относителната честота на инвазивен рак на гърдата с 65% в сравнение с плацебо. Панелът за намаляване на риска от рак на гърдата на NCCN заявява, че екземестан за намаляване на риска трябва да бъде ограничен до жени в постменопауза на възраст 35 години с 5-годишен рисков резултат по Gail модел >1,66% или анамнеза за LCIS.¹⁰

Лечение

Много лекарства се използват за лечение или забавяне на прогресията на рак на гърдата. Придружаващите таблици предоставят информация за избрани възможности за лечение на рак на гърдата, включително клас на всеки агент, показание, начин на приложение и често срещани нежелани реакции. ТАБЛИЦА 1 описва таргетни терапии, ТАБЛИЦА 2 изброява имунотерапии и ТАБЛИЦА 3 обобщава хормоналните терапии. Няколко лекарства, предимно в категорията на таргетната терапия, наскоро бяха одобрени от FDA за лечение на рак на гърдата. Таргетните терапии имат малко по-различни показания за рак на гърдата, което подобрява специфичността на избора на лекарства.

През април 2024 г. FDA даде ускорено одобрение на целевата терапия fam-trastuzumab deruxtecan-nxki за употреба при възрастни с неоперабилни или метастатични солидни тумори с положителен човешки епидермален растежен фактор 2 (HER2), които са получили предишно системно лечение и нямат задоволителни алтернативи.¹¹ В едно клинично изпитване групата, лекувана с трастузумаб, има средна преживяемост без прогресия (PFS) от 9,9 месеца срещу 5,1 месеца за групата по избор на терапия (т.е. нетрастузумаб) и обща преживяемост от 23,4 месеца спрямо 16,8 месеца, съответно.¹² Capivasertib беше одобрен през ноември 2023 г. за употреба с фулвестрант при рак на гърдата. В многоцентровото клинично изпитване средната PFS е била 7,3 месеца в групата на капивасертиб-фулвестрант и 3,1 месеца в групата на плацебо-фулвестрант.¹³ През март 2023 г. абемациклиб получи одобрение за употреба при HR-положителен, HER2-отрицателен, положителен възел, ранен рак на гърдата. Преживяемостта без инвазивно заболяване за 48 месеца е 85,5% за абемациклиб плюс стандартна ендокринна терапия и 78,6% само за стандартна ендокринна терапия.¹⁴ Sacituzumab беше одобрен през февруари 2023 г. за лечение на HR-положителен, HER2-отрицателен рак на гърдата. Първичната мярка за изход за ефикасност е PFS, която е медиана от 5,5 месеца в групата на лечение и 4 месеца в контролната група.¹⁵ Dostarlimab, имунотерапия, използвана в комбинация с химиотерапия за лечение на някои ракови заболявания на ендометриума в напреднал стадий, също е одобрена за лечение на солидни тумори в напреднал стадий с дефицит на несъответствие.¹⁶ В едно от клиничните изпитвания RUBY dostarlimab показва статистически значимо 40% намаление на риска от прогресия на заболяването или смърт.¹⁷

Заключение

Различни фактори увеличават риска от развитие на рак на гърдата. Скринингът и терапията за намаляване на риска са от решаващо значение за постигане на намаляване на рака на гърдата. Насоките за скрининг на рак на гърдата при жени със среден риск варират в различните насоки. Химиопревантивните средства могат да включват тамоксифен, ралоксифен и анастрозол. Има много възможности за лечение на рак на гърдата и индивидуализиран план за лечение се формулира въз основа на вида рак на гърдата, предпочитанията на пациента и клиничната преценка.

ЛИТЕРАТУРА

1. CDC. Статистика за рака на гърдата. www.cdc.gov/breast-cancer/statistics/index.html. Accessed August 9, 2024.
2. Световна здравна организация. Рак на гърдата. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer. Accessed June 30, 2024.
3. Специална група за превантивни услуги на САЩ. Рак на гърдата: скрининг. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/breast-cancer-screening. Accessed August 9, 2024.
4. CDC. Рискови фактори за рак на гърдата. www.cdc.gov/breast-cancer/risk-factors. Accessed August 9, 2024.
5. Sun YS, Zhao Z, Yang ZN и др. Рискови фактори и профилактика на рака на гърдата. Int J Biol Sci. 2017; 13 (11): 1387-1397.
6. Smolarz B, Nowak AZ, Romanowicz H. Рак на гърдата - епидемиология, класификация, патогенеза и лечение (преглед на литературата). Ракови заболявания (Базел). 2022;14(10):2569.
7. CDC. Скрининг за рак на гърдата. www.cdc.gov/breast-cancer/screening. Accessed August 12, 2024.
8. Специална група за превантивни услуги на САЩ; Nicholson WK, Silverstein M, Wong JB, et al. Скрининг за рак на гърдата: Изявление за препоръки на Работната група за превантивни услуги на САЩ. ХОРА. 2024; 331 (22): 1918-1930.
9. Американски колеж по акушерство и гинекология. Оценка на риска от рак на гърдата и скрининг при жени със среден риск. Практически бюлетин. Номер 179; Юли 2021 г. www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2017/07/breast-cancer-risk-assessment-and-screening-in-average-risk-women. Accessed August 12, 2024.
10. Национална цялостна мрежа за борба с рака (NCCN). Насоки за клинична практика на NCCN в онкологията. Рак на гърдата: NCCN блокира доказателствата. Версия 3.2024. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_blocks.pdf. Accessed August 12, 2024.
11. FDA. FDA D.I.S.C.O. Burst Edition: Одобрение от FDA на Enhertu (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki) за неоперабилни или метастатични HER2-положителни солидни тумори. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-enhertu-fam-trastuzumab-deruxtecan-nxki-unresectable-or. Accessed June 27, 2024.
12. Modi S, Jacot W, Yamashita T, et al. Трастузумаб дерукстекан при предварително лекуван напреднал рак на гърдата с нисък HER2. N Engl J Med. 2022; 387 (1): 9-20.
13. FDA. FDA одобрява капивасертиб с фулвестрант за рак на гърдата. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-capivasertib-fulvestrant-breast-cancer. Accessed August 12, 2024.
14. FDA. FDA D.I.S.C.O. Burst Edition: Одобрение от FDA на Verzenio (abemaciclib) с ендокринна терапия за пациенти с HR-положителен, HER2-отрицателен, положителен възел, ранен рак на гърдата. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-verzenio-abemaciclib-endocrine-therapy-patients-hr-positive. Accessed August 12, 2024.
15. FDA. FDA D.I.S.C.O. Burst Edition: Одобрение от FDA на Trodelvy (sacituzumab govitecan-hziy) за HR-положителен рак на гърдата. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-trodelvy-sacituzumab-govitecan-hziy-hr-positive-breast-cancer. Accessed August 12, 2024.
16. Rosa K. FDA одобрява dostarlimab плюс химиотерапия за dMMR/MSI-H първично напреднал или рецидивиращ рак на ендометриума. OncLive. www.onclive.com/view/fda-approves-dostarlimab-plus-chemo-for-dmmr-msi-h-primary-advanced-or-recurrent-endometrial-cancer. Accessed June 27, 2024.
17. GSK. Положителните данни от фаза III на RUBY показват потенциал за комбинации на Jemperli (достарлимаб) при повече пациенти с първично напреднал или рецидивиращ рак на ендометриума. www.gsk.com/en-gb/media/press-releases/positive-ruby-phase-iii-data-show-potential-for-jemperli-dostarlimab-combinations-in-more-patients-with-primary-advanced-or-recurrent-endometrial-cancer. Accessed June 27, 2024.
18. Информация за продукта Herceptin (трастузумаб). Южен Сан Франциско, Калифорния: Genentech, Inc; юни 2024 г.
19. Информация за продукта Margenza (margetuximab-cmkb). Rockville, MD: MacroGenics, Inc; май 2023 г.
20. Информация за продукта Perjeta (пертузумаб). Южен Сан Франциско, Калифорния: Genentech, Inc; февруари 2021 г.
21. Информация за продукта Kadcyla (адо-трастузумаб емтанзин). Южен Сан Франциско, Калифорния: Genentech, Inc; февруари 2022 г.
22. Информация за продукта Enhertu (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki). Баскинг Ридж, Ню Джърси: Daiichi Sankyo, Inc; април 2024 г.
23. Информация за продукта Verzenio (abemaciclib). Индианаполис, IN: Eli Lilly & Co; януари 2024 г.
24. Информация за продукта Ibrance (palbociclib). Ню Йорк, Ню Йорк: Pfizer Inc; септември 2023 г.
25. Информация за продукта Kisqali (ribociclib). Източен Хановер, Ню Джърси: Novartis Pharmaceuticals Corp; юли 2024 г.
26. Информация за продукта Vijoice (алпелисиб). Източен Хановер, Ню Джърси: Novartis Pharmaceuticals Corp; април 2024 г.
27. Информация за продукта Truqap (capivasertib). Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; ноември 2023 г.
28. Информация за продукта Tykerb (лапатиниб). Източен Хановер, Ню Джърси: Novartis Pharmaceutical Corp; март 2022 г.
29. Информация за продукта Nerlynx (нератиниб). Лос Анджелис, Калифорния: Puma Biotechnology, Inc; март 2022 г.
30. Информация за продукта Tukysa (тукатиниб). Bothell, WA: Seagan Inc; януари 2023 г.
31. Информация за продукта Lynparza (олапариб). Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; ноември 2023 г.
32. Информация за продукта Talzenna (талазопариб). Ню Йорк, Ню Йорк: Pfizer Inc; февруари 2024 г.
33. Информация за продукта Trodelvy (sacituzumab govitexan-hziy). Фостър Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; февруари 2023 г.
34. Информация за продукта Keytruda (pembrolizumab). Rahway, NJ: Merck & Co, Inc; юни 2024 г.
35. Информация за продукта Tecentriq (atezolizumab). Южен Сан Франциско, Калифорния: Genentech, Inc; януари 2022 г.
36. Информация за продукта Jemperli (dostarlimab-gxly). Дърам, Северна Каролина: GlaxoSmithKline; март 2024 г.
37. Информация за продукта Arimidex (anastrozole). Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; октомври 2010 г.
38. Информация за продукта Aromasin (exemestane). Ню Йорк, Ню Йорк: Pfizer Inc; ноември 2021 г.
39. Информация за продукта Femara (летрозол). Източен Хановер, Ню Джърси: Novartis Pharmaceuticals Corp; януари 2024 г.
40. Информация за продукта Soltamox (тамоксифен цитрат). Raleigh, NC: Fortovia Therapeutics Inc; юни 2019 г.
41. Информация за продукта Orserdu (еластик). Ню Йорк, Ню Йорк: Stemline Therapeutics, Inc; ноември 2023 г.

Съдържанието в тази статия е само за информационни цели. Съдържанието не е предназначено да замести професионален съвет. Разчитането на каквато и да е информация, предоставена в тази статия, е единствено на ваш собствен риск.