Какво означава „извън мрежата“?

Определено здравеопазване на компанията

Отивате на рутинна среща при нов лекар и — БАМ! Попаднали сте с по-голяма от очакваната сметка дори със здравноосигурителното си покритие. Разбирате, че тази висока цена е, защото доставчикът на здравни услуги, който сте използвали, е извън мрежата. Но какво означава това? Нека разберем!

Какво означава извън мрежата?

Извън мрежата се описва лекар, болница или здравно заведение, което не е част от мрежата на доставчика на вашата здравноосигурителна компания. Това означава, че вашата застраховка не е договорила предварително мрежова тарифа с този лекар, болница или заведение и ще бъдете таксувани с по-голям процент от общата медицинска сметка или от цялата сметка, в зависимост от вашия конкретен здравен план.

Всички управлявани здравни планове имат мрежа, включително Medicaid и Medicare .

Друг удар от използването на доставчик извън мрежата е, че обикновено тези разходи не се прилагат към вашето приспадане, ако вашият план не покрива разходи извън мрежата. Те също няма да се броят за максимума ви от джоба.

Нека разделим това при сравняване извън мрежата с мрежата.

В мрежата срещу извън мрежата

Когато се регистрирате за план за здравеопазване, застрахователната компания ви предоставя списък с лекари, болници и здравни заведения, които са в мрежата . Посещението в мрежови доставчици на здравни услуги ще означава по-ниски цени, тъй като застрахователната компания и доставчикът са договорили тарифи. Освен ако вашата застрахователна компания не предлага щедра полза извън мрежата, посещаването на доставчици извън мрежата ще означава, че разходите ви за медицински грижи ще се увеличат, тъй като вашата застрахователна компания ще покрива по-малко или нищо.

Например виждате вашия доставчик на първична помощ, защото болят синусите. Тя поглежда и препоръчва да се обърнете към специалист. Общата такса за това пътуване до лекар е 100 $. Тъй като тя е в мрежата, към общата сметка се прилага отстъпка, тъй като вашата застраховка предварително е договорила ставка с този лекар. Да приемем, че намалената сума сега е 80 долара. Можете да носите отговорност за остатъка от сметката в зависимост от вашето съзастраховане и доплащане.

След проучване обаче осъзнавате, че удобно разположеният специалист, който трябва да видите, е извън мрежата. Вие решавате да поемете риска и да запазите час. Няколко седмици след посещението получавате сметка за 250 долара. Тъй като този специалист не е бил в мрежата, не се прилага отстъпка за общата медицинска сметка и вашата застрахователна компания или покрива по-малко, или по-лошо, изобщо нищо, тъй като доставчикът е бил извън мрежата и доплащанията и съзастраховането няма Приложи.

За да видите сравнения на разходите извън и извън мрежата във вашия район, този калкулатор мога да помогна. Често е по-добре да се използва вътрешен доставчик на здравни услуги, ако е възможно, тъй като разходите ще бъдат по-ниски.

Също така е важно да се отбележи, че обикновено има разлики в цената между планове за здравно осигуряване когато се занимавате с такси в мрежата и извън мрежата.

• PPO означава „Предпочитана организация на доставчика“. Този тип планове обикновено предлагат предимства извън мрежата - въпреки че те не са толкова добри, колкото предимствата в мрежата. Застрахователната компания ще ви помогне да платите част от сметката и вероятно ще платите по-голяма част от съзастраховането.
• HMO е съкращение от организация за поддържане на здравето. Този тип планове обикновено не предлагат никакви предимства извън мрежата - което означава, че ще трябва да покриете всички разходи извън мрежата от джоба си.
• EPO (или Exclusive Provider Organisation) е вид здравен план, който обхваща само услуги в мрежата (с изключение на спешни случаи).
• POS (известен още като Point of Service) е план, който изисква от притежателите на полици да получат препоръка от своя лекар за първична медицинска помощ, за да посетят специалист. Ще спестите пари, като използвате доставчици в мрежата, но за разлика от HMO, може да получите грижи от доставчик извън мрежата.

Друго изключение от разходите в мрежата спрямо извън мрежата са аварийните услуги. Застрахователните компании не могат да ви накажат с по-високи доплащания и съзастраховане, ако се нуждаете от спешна помощ от болница извън мрежата. Също така не се изисква да получавате предварително одобрение за услуги за спешна помощ за извън мрежата лекари и болници. Ако обаче извън мрежата спешното отделение няма договор със застрахователната компания, то не е задължено да приема плащането им като цялостно плащане. Ако заплатят сума, по-малка от сметките за спешни кабинети извън мрежата, спешното отделение може да изпрати на потребителя балансова сметка за неплатената сума.

Какво да направя, ако лекарят ми е извън мрежата?

Да приемем, че посещавате същия гинеколог от 10 години, но след започване на нова работа и промяна на вашата застраховка тя става доставчик извън мрежата. Вече може да не можете да я посетите, защото не можете да си позволите допълнителните разходи за здравеопазване.

По-вероятно ще бъде по-евтино да преминете към лекар, който е в мрежата. Ако обаче не искате да напуснете настоящия си лекар, говорете с него, за да видите дали има някакви възможности. Някои лекари позволяват на пациентите да плащат цената в брой, която може да бъде по-евтина от тази, която предлагат застрахователните компании в сравнение с цените извън мрежата, но това няма да се отчита за вашия приспадаем или максимален джобен.

Можете също така да поискате от вашия здравен застраховател удължаване на пропуските в мрежата, където вашата застраховка ще покрие лекаря, сякаш е в мрежата. Те обаче обикновено се присъждат само при специални обстоятелства, като никой друг лекар в тази специалност в тази област, тъй като губи парите на здравноосигурителните компании.

Алтернативи извън мрежата

Ползите от грижи извън мрежата са скъпи. В някои случаи може да е по-добре да пазарувате за нов застрахователен план с по-добро покритие в мрежата по време на отворено записване или специален период за записване за големи житейски събития.

Един от най-лесните начини за намаляване на разходите за здравеопазване е използването на SingleCare за субсидиране на разходите за лекарства, докато не сте осигурени. Просто потърсете вашето лекарство и намерете налични най-ниски цени , със или без застраховка.