Подходи за управление на болката при периферна невропатия
US Pharm. 2023; 48 (3): 7-12.
РЕЗЮМЕ: Невропатичната болка, която засяга около 7% до 8% от населението на САЩ, се причинява от лезия или заболяване на соматосензорната система. Невропатичната болка е широко категоризирана като централна или периферна, като повечето пациенти изпитват периферна невропатична болка (PNP). Тригеминалната невралгия, постхерпетичната невралгия и диабетната невропатия са най-честите причини за PNP. PNP обикновено е труден за управление и изисква мултимодални подходи, включително фармакологични и нефармакологични интервенции, за ефективно постигане на смекчаване на болката и минимизиране на физическите и/или психологическите последствия. Интегрираната грижа, включваща фармацевти и физиотерапевти, може да помогне за осигуряване на цялостен подход към управлението на болката при пациенти с PNP.
Приблизително 7% до 8% от населението на САЩ има невропатична болка, а 20% до 25% изпитват хронична непрекъсната или повтаряща се болка, продължаваща поне 3 месеца. 1 Невропатичната болка се среща по-често при жени и при хора на възраст над 50 години. 2 Очаква се честотата на невропатичната болка да нараства със застаряването на световното население, увеличавайки необходимостта здравните специалисти да са наясно с подходящите подходи и често срещаните предизвикателства, породени от нейното управление. 3
Преглед
Невропатичната болка се причинява от лезия или заболяване на соматосензорната система, което включва нерви, разположени в мускулите, ставите, фасциите и кожата. 1.4 Тази система включва механорецептори, терморецептори, хеморецептори, прурицептори и ноцицептори, които изпращат сигнали до гръбначния мозък и мозъка от нервите, засегнати от възприемането на натиск, допир, температура, позиция, движение, вибрация и болка. 1,2,4 Положителните сетивни симптоми включват парестезии (напр. боцкане, мравучкане, пълзящо усещане по кожата), докато отрицателните сетивни симптоми включват намаляване или загуба на усещане (напр. изтръпване) в засегнатата област на тялото. 1,2 Увреждането на соматосензорната система може да доведе до персистираща или пароксизмална невропатична болка, която пациентите могат да опишат като усещане за парене, остро усещане, стрелкане или електричество, както и повишена чувствителност при докосване (т.е. хипералгезия или алодиния). 1-3 Пациентите с невропатична болка могат също да съобщават за вторични симптоми, свързани с депресия, тревожност, сън и цялостно качество на живот. 3
Невропатичната болка е широко класифицирана като централна или периферна, като повечето пациенти изпитват периферна невропатична болка (PNP). 1,3 Централната невропатична болка се причинява от лезия или заболяване на гръбначния мозък или мозъка, като болка вследствие на увреждане на гръбначния мозък или мозъка, инсулт, невродегенеративни заболявания (напр. болест на Паркинсон) или демиелинизиращи заболявания (напр. множествена склероза). 1-3 PNP се причинява от лезия или заболяване, включващо част от периферната нервна система, варираща от дорзалния коренов ганглий и неговите връзки с гръбначния мозък до дисталната периферия. 23
PNP има множество етиологии, включително увреждане на периферните нерви (травматично или хирургично), инфекции (напр. ХИВ, проказа), болезнена цервикална и лумбална радикулопатия, химиотерапия, имуномедиирани състояния (напр. синдром на Guillain-Barré), фамилни заболявания, излагане на токсини от околната среда, тригеминална невралгия, постхерпетична невралгия и диабетна невропатия. 1,2 От тях тригеминалната невралгия, постхерпетичната невралгия и диабетната невропатия са най-честите причини за PNP. 23 Следващите раздели обсъждат подходи за лечение на PNP, с акцент върху тригеминалната невралгия, постхерпетичната невралгия и диабетната невропатия.
Фармакологично управление
Основните цели на лечението на PNP са намаляване на болката, поддържане или подобряване на функцията и запазване или подобряване на качеството на живот. 3 Въпреки че фармакотерапията е в основата на PNP терапията, често е трудно да се постигне облекчаване на болката. 1,3 Поради това може да е необходимо да се изпробват различни лекарства (включително комбинирани режими), за да се определи ефективен терапевтичен план с минимални до приемливи неблагоприятни ефекти ( МАСА 1 ). 1,2
Тригеминална невралгия: Това разстройство с хронична орофациална невропатична болка засяга един или повече дялове на тригеминалния нерв, който инервира лицето. 1 Тригеминалната невралгия се характеризира с пароксизмални епизоди на болка, които пациентите могат да опишат като електрическо усещане или като стрелкаща или пробождаща болка в областта на лицето. 1.5 Тези епизоди могат да бъдат тежки и интензивни, да продължават от 1 секунда до 2 минути и да се задействат от безобидни стимули или движения на лицето (напр. говорене, измиване на лицето, дъвчене, миене на зъбите, докосване на лицето). 1,5,6 Най-често болката се появява от дясната страна на лицето, в максиларния и мандибуларния отдел на тригеминалния нерв. 5.6 Освен това, въпреки че отключената пароксизмална болка е определяща характеристика на тригеминалната невралгия, до 50% от пациентите изпитват продължителна болка между пароксизмалните атаки. 5 Продължителната болка често се описва като пулсираща, болезнена или пареща. 5.6
Най-честата причина за тригеминална невралгия е интракраниална съдова компресия на корена на тригеминалния нерв; тази компресия води до демиелинизация на големи миелинизирани влакна, което увеличава тяхната чувствителност към ектопично възбуждане и изпускане. 6 Невралгията на тригеминалния нерв е по-честа при жените, като честотата нараства с възрастта. 5 Поради тежестта и честотата на епизодите на пароксизмална болка, много хора с тригеминална невралгия съобщават за лошо качество на живот. 5.6 Първата линия на лечение за тригеминална невралгия е фармакологична терапия с блокер на волтаж-зависими натриеви канали като карбамазепин или окскарбазепин. 5 Пациенти, чийто отговор на фармакологичната терапия е неадекватен, може да изискват хирургична интервенция за декомпресия на тригеминалния нерв. 5.6
Постхерпетична невралгия: Постхерпетичната невралгия е синдром на хронична невропатична болка, причинен от херпес зостер (известен също като херпес зостер), който е реактивиране на вируса варицела зостер, намиращ се в сензорния ганглий. 7.8 Херпес зостер, който засяга почти един на всеки трима души през живота му, обикновено се проявява като болезнен везикулозен макулопапулозен обрив в дерматома на засегнатия сензорен ганглий. 7 Обривът обикновено е едностранен и най-често се появява по тялото, по-специално върху гръдния дерматом. Въпреки че обривът има тенденция да изчезва в рамките на няколко седмици, локализираната болка може да продължи месеци или години в резултат на увреждане на периферните нерви, настъпило по време на острия епизод на херпес зостер. 8 Има няколко определения за постхерпетична невралгия; обаче най-често се определя като болка, която продължава най-малко 3 месеца след появата на обрив на херпес зостер. 1.8 Трите основни вида болка, свързани с постхерпетичната невралгия, са продължаваща продължителна болка, която не е провокирана от стимул (напр. продължителна пареща или пулсираща болка), периодична болка, която не е провокирана от стимул (напр. пробождане, усещане като електричество или пронизваща болка). и болка, свързана с хипералгезия или алодиния. 7.8
Честотата както на херпес зостер, така и на последваща постхерпетична невралгия нараства с напредване на възрастта. 7.8 Други рискови фактори за постхерпетична невралгия включват подлежащи хронични заболявания (напр. диабет, респираторни заболявания), тежест на обрива на херпес зостер и степен на болка, изпитвана по време на острата фаза на инфекцията с херпес зостер. 8 Постхерпетичната невралгия може да има огромен ефект върху качеството на живот на индивида, засягайки както физическата функция, така и психологическото здраве. 7.8 Свързаните последствия обикновено включват намалена физическа активност, тревожност, депресия, намален апетит и загуба на тегло. 7.8 Болката може също да доведе до нарушения на съня и социална изолация в резултат на затруднено носене на дрехи върху засегнатата област. 7
Лечението на постхерпетичната невралгия се фокусира върху контрола на симптомите чрез фармакологична терапия. 7.8 Най-често препоръчваните фармакологични опции са габапентиноиди, трициклични антидепресанти, инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин, локални аналгетици и локални анестетици. 7 Дори когато се използват базирани на доказателства лекарства, по-малко от половината от пациентите изпитват значително намаляване на болката (50% или повече). 7.8 Следователно трябва да се наблегне на превантивните мерки за минимизиране на потенциалните тежести на постхерпетичната невралгия върху качеството на живот на пациента. 8 Активният имунитет под формата на серия от две дози от рекомбинантната ваксина срещу херпес зостер (Shingrix) понастоящем се препоръчва за всички възрастни на възраст 50 или повече години, включително тези, които преди това са получили жива ваксина срещу зостер (Zostavax), и за пациенти на възраст 18 години години или повече с повишен риск от херпес зостер поради имунен дефицит или имуносупресия. 9.10 Рандомизирани, контролирани проучвания показват, че рекомбинантната ваксина може да намали риска от херпес зостер с 97% или повече при възрастни на възраст над 50 години, а при тези, които развият херпес зостер, рискът от постхерпетична невралгия е намален с близо 90%. 9
Диабетна невропатия: Диабетната невропатия, най-често срещаната форма на периферна невропатия, е най-често срещаното усложнение на диабета (повече от 50% от пациентите с диабет). 11.12 Приблизително 12% от населението на САЩ (и приблизително 25% от възрастните в САЩ на възраст 65 години и повече) има диабет; следователно диабетната невропатия може да има значително въздействие върху голям брой хора, както и върху здравната система на САЩ. единадесет Честите рискови фактори за развитие на диабетна невропатия включват продължителност на диабета и повишена възраст. 11.12 Най-известната форма на диабетна невропатия е дисталната симетрична полиневропатия, която обикновено се проявява в прогресивен модел „ръкавица и чорап“. единадесет При този тип диабетна невропатия пациентът първоначално изпитва симптоми на загуба на сетивност (напр. изтръпване, изтръпване) и/или слабост на най-дисталната част на пръстите на ръцете и/или краката. 11.12 С напредването на невропатията симптомите се разпространяват проксимално, като впоследствие засягат стъпалата, прасците, ръцете и/или предмишниците. 2.11 Повече от 40% от пациентите може също да изпитат пареща, подобна на електрически ток, тъпа или остра болка, която се влошава по време на стрес, умора или липса на сън. 6.12 Болезнената диабетна невропатия може значително да повлияе на настроението, мобилността, социализацията и цялостното качество на живот на пациента. 2.12
Въпреки че точната патофизиология на диабетната невропатия не е напълно определена, се смята, че включва метаболитни и съдови аномалии, които причиняват ранно увреждане на немиелинизираните нервни влакна и прогресивно увреждане на миелинизираните нервни влакна. единадесет Няма налични лечения за ефективно обръщане на увреждането на нервите или предотвратяване на прогресията на невропатията; въпреки това, гликемичният контрол трябва да бъде първата стъпка за облекчаване на диабетната невропатия. 12 Възможностите за фармакологично лечение за овладяване на болката, свързана с диабетна невропатия, са подобни на тези за други видове PNP. Диабетната невропатия е толкова трудна за лечение, колкото и други видове PNP, с ограничени алтернативи за рефрактерни случаи. 11.12
Нефармакологични подходи
Проучванията показват, че фармакологичните методи за лечение на невропатична болка са ефективни при по-малко от 50% от пациентите. 2.13 Терапевтичните отговори са силно повлияни от аналгезия, предизвикана от очакването. 2 Следователно установяването на реалистични очаквания чрез използване на мултидисциплинарен подход (включително фармакологични и нефармакологични интервенции) е от първостепенно значение при управлението на PNP. 23
Нефармакологичните подходи, които интегрират различни видове физикална терапия, трябва да бъдат започнати рано, във връзка с фармакологичното лечение, за да се сведе до минимум въздействието на психологическите и социалните последици от невропатичната болка върху пациента. 13-15 При управлението на PNP физическата терапия може да играе ключова роля за намаляване на болката чрез стратегии, които са фокусирани върху функционалната мобилност, обучението на походката, баланса, толерантността към активността (в допълнение към упражненията) и транскутанната електрическа нервна стимулация (TENS). 13,15,16 Основните цели на физиотерапевтичните интервенции са предотвратяване на по-нататъшни промени в състоянието, потенциално обръщане на физическите промени (напр. атрофия, декондициониране), намаляване на свързаните психологически ефекти и минимизиране на въздействието върху качеството на живот. 13
Физиотерапия: Рутинното трениране с упражнения може да осигури значителни ползи за подобряване на нервната функция, намаляване на невропатичната болка, намаляване на други сензорни дисфункции и подобряване на функционалната мобилност при пациенти с периферна невропатия. 16 Обучението с упражнения може също да бъде ефективен начин за намаляване на някои от вторичните последващи симптоми, свързани с PNP. 13.16 По подобен начин обучението за походка и баланс може да помогне за повишаване на доверието на пациента в достъпността на общността чрез подобряване на ритъма, дължината на крачката и времето, прекарано в позиция с един крак; директните ефекти върху намаляването на болката обаче не са наблюдавани последователно. 16
TENS е алтернативна терапия, която е доказано ефективна и често се използва от физиотерапевти и лекари за намаляване на PNP. 13.14 Той е сравнително рентабилен и има малко противопоказания, което го прави безопасен, жизнеспособен вариант за PNP терапия. 14 Допълнителни стратегии за управление на болката, които се подкрепят от литературата, включват масаж, техники за релаксация и медитация/терапия ум-тяло. 13.16 Акупунктурата и упражненията за тай чи също са изследвани за лечение на симптоми, свързани с периферна невропатия; въпреки това са необходими допълнителни изследвания, за да се определят потенциалните ползи от PNP. 13,16,17
Пациентите с PNP трябва да бъдат насочени към местен физиотерапевт за предоставяне на допълнителни и цялостни грижи за управление на PNP. 14 Ранното започване на физиотерапевтични методи може да сведе до минимум въздействието на хроничната болка и да намали икономическата тежест на разходите за здравеопазване, свързани с невропатичната болка. 13.14 Осигуряването на ресурси за образование, подкасти и местни или виртуални групи за подкрепа също е от съществено значение и тази информация е достъпна от Фондацията за периферна невропатия (www.foundationforpn.org). Ангажирането на пациенти с PNP в мултидисциплинарен подход на лечение, който включва фармакологично лечение и физиотерапия, се препоръчва за постигане на оптимални резултати. 13-15
Ролята на фармацевта
Фармакологичното лечение е в основата на PNP терапията. В резултат на това фармацевтите могат да имат огромно влияние върху управлението на PNP. Пациентите, най-засегнати от PNP, са по-възрастни и изискват внимателно обмисляне на техните схеми на лечение поради повишения риск от неблагоприятни ефекти. Много по-възрастни пациенти също имат съпътстващи заболявания, за които приемат множество лекарства, което налага оценка на лекарствата и съгласуване, извършено от фармацевти. В допълнение, фармацевтите трябва да съветват пациентите относно значението на придържането към лечението и планираните режими на дозиране при PNP (за разлика от други болкови синдроми, които могат да бъдат лекувани при необходимост). И накрая, фармацевтите трябва да предложат превантивни мерки, когато са налични и приложими, както в случая на постхерпетична невралгия, вследствие на инфекция с херпес зостер, която е много предотвратима чрез ваксинация.
Заключение
Препоръчва се мултидисциплинарен подход за лечение на PNP за постигане на оптимални резултати за пациентите. Това включва както фармакологични, така и нефармакологични модалности. Фармацевтите могат да работят с физиотерапевти и пациенти, за да започнат интегрирани и цялостни терапевтични планове за управление на PNP и неговите отрицателни ефекти върху психологическото благополучие на пациента, социалните взаимодействия, функционалната мобилност и цялостното качество на живот.
ПРЕПРАТКИ
1. Scholz J, Finnerup NB, Attal N, et al. Класификацията на IASP за хронична болка за ICD-11: хронична невропатична болка. болка . 2019; 160 (1): 53-59.
2. Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, et al. Невропатична болка. Nat Rev Dis Primers . 2017;3:17002.
3. Murphy D, Lester D, Clay Smither F, Balakhanlou E. Периферна невропатична болка. Неврорехабилитация . 2020; 47 (3): 265-283.
4. Международна асоциация за изследване на болката. Терминология: термини и определения за болка. www.iasp-pain.org/resources/terminology. Accessed January 31, 2023.
5. Cruccu G, Di Stefano G, Truini A. Тригеминална невралгия. N Engl J Med . 2020; 383 (8): 754-762.
6. Ди Стефано Г, Ди Лионардо А, Ди Пиетро Г, Труини А. Невропатична болка, свързана с периферни невропатии според критериите на системата за класификация на IASP. Brain Sci. 2020; 11 (1): 1.
7. Schutzer-Weissmann J, Farquhar-Smith P. Постхерпетична невралгия - преглед на настоящото управление и бъдещи насоки. Expert Opin Pharmacother. 2017; 18 (16): 1739-1750.
8. Джонсън RW, Райс ASC. Постхерпетична невралгия. N Engl J Med. 2014; 371 (16): 1526-1533.
9. Harbecke R, Cohen JI, Oxman MN. Ваксини срещу херпес зостер. J Infect Dis . 2021; 224 (12 допълнение 2): S429-S442.
10. Информация за продукта Shingrix (ваксина срещу зостер, рекомбинантна, с адювант). Research Triangle Park, Северна Каролина: GlaxoSmithKline; юли 2021 г.
11. Zakin E, Abrams R, Simpson DM. Диабетна невропатия. Semin Neurol . 2019; 39 (5): 560-569.
12. Gupta M, Knezevic NN, Abd-Elsayed A, et al. Лечение на болезнена диабетна невропатия - наративен преглед на фармакологични и интервенционални подходи. Биомедикаменти. 2021;9(5):573.
13. Demarin V, Basić-Kes V, Zavoreo I, et al. Препоръки за лечение на невропатична болка. Clin Croat Act. 2008;47(3):181-191.
14. Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, et al. Изчерпателен алгоритъм за управление на невропатична болка. Pain Med. 2019; 20 (допълнение 1): S2-S12.
[ PubMed ] 15. Bernetti A, Agostini F, de Sire A, et al. Невропатична болка и рехабилитация: систематичен преглед на международни насоки. Диагностика (Базел) . 2021; 11 (1): 74.
16. Добсън JL, McMillan J, Li L. Ползи от интервенцията при упражнения за намаляване на невропатичната болка. Предни клетъчни неврони. 2014; 8: 102.
17. Song CH, Petrofsky JS, Lee SW и др. Ефекти от програма за упражнения върху баланса и проприоцепцията на багажника при по-възрастни хора с диабетна невропатия. Diabetes Technol Ther. 2011; 13 (8): 803-811.
18. Информация за продукта Lidoderm (лидокаинов пластир 5%). Malvern, PA: Endo Pharmaceuticals Inc; януари 2015 г.
19. Информация за продукта Lyrica (прегабалин). Ню Йорк, Ню Йорк: Pfizer Inc; юни
20. Информация за продукта Qutenza (капсаицин пластир). Morristown, NJ: Averitas Pharma, Inc; май 2020 г.
Съдържанието в тази статия е само за информационни цели. Съдържанието не е предназначено да замести професионален съвет. Разчитането на каквато и да е информация, предоставена в тази статия, е единствено на ваш собствен риск.
