Какво е обичайно, обичайно и разумно (UCR)?

Определено здравеопазване на компанията

Ако някога сте били изненадани от медицинска сметка, не сте сами. Понякога тази изненада се случва, защото вашата застрахователна компания не покрива част или всичко от това, което вашият лекар е таксувал за медицинска процедура, тъй като не отговаря на техните UCR или обичайните, обичайни и разумни цени.

Застрахователните компании използват метода UCR, за да решат колко ще платят за извън мрежата медицинска услуга въз основа на това, което повечето други лекари в даден географски район таксуват. Ако Вашият лекар таксува над тарифата на UCR на застрахователната компания, той може да не се съгласи да покрие всичко, като Ви начисли такса за UCR, за да платите останалото.

Ако използвате доставчик в мрежата и имате управляван план за грижи като HMO, PPO или POS, всъщност не е нужно да се притеснявате за таксите за UCR. Това е така, защото тези доставчици вече са се договорили с вашата застрахователна компания и са се съгласили да приемат ставката на UCR като цялостно плащане. Понякога обаче може да се наложи да използвате доставчик извън мрежата или да имате план за обезщетение (което е рядко). Ето защо е добре да знаете как работят таксите за UCR и как да ги избегнете, ако можете.

Какво означава UCR?

UCR означава обичайно, обичайно и разумно и определя как застрахователните компании решават дали това, което медицински доставчик таксува за процедура, е равно или по-малко от максималната сума, която според тях трябва да бъде начислена.

Ето как застрахователните компании определят обичайните, обичайните и разумни критерии:

Обичайно: Таксата се счита за обичайна, ако съвпада с това, което отделен медицински доставчик обикновено е таксувал на пациентите в миналото за същите или подобни процедури или услуги.

Обичайно: Таксата е обичайна, ако в рамките на диапазон от такси, които повечето други доставчици на медицински услуги в географския район взимат за същите или подобни процедури или услуги.

Разумен: Таксата се счита за разумна, ако отговаря както на обичайните, така и на обичайните критерии или ако е специално обстоятелство. Това може да включва рядка или много трудна процедура.

Какво означава обичайно, обичайно и разумно?

Как застрахователните компании излизат с таксите си за UCR може да е малко загадка, но повечето определят таксите си за UCR на 80-и персентил . Това означава, че 80% от доставчиците на медицинска помощ в дадена област са таксували, равни или по-ниски от тарифата на UCR на застрахователната компания.

Ето как работи, когато става въпрос за това колко те покриват. Да предположим, че сте разкъсали менискуса си по време на джогинг и имате операция за възстановяването му. Използвате хирург извън мрежата, който таксува 6000 долара за процедурата. Но таксата за UCR на вашата застрахователна компания е 5000 $. Ако вашата застрахователна компания обикновено плаща 80% от медицинските ви разходи, преди да се срещнете с вашите самоучастие , те биха покрили 80% от сметката ви до 5000 долара. Те не биха покрили $ 1000 над тяхната ставка на UCR, което означава, че може да се наложи да платите такса за UCR от $ 1000, в допълнение към вашето 20% осигуряване на лихвата за UCR от $ 5000.

В много случаи застрахователните компании не броят парите, които плащате над ставка на UCR, към вашата франшиза или максимум от джоба . Това означава, че ако редовно използвате лекари извън мрежата, можете да платите солидна сума в медицински сметки.

Добрата новина е, че повечето застрахователни планове, като HMO или PPO, се предлагат с широка мрежа от доставчици, включително лекари, болници, лаборатории и терапевти. Ако останете в тази мрежа, няма да плащате такса за UCR.

Medicare има своя собствена версия на тарифите за UCR, известна като Допустими такси за Medicare . Всеки доставчик, който се съгласи да участва в Medicare, също се съгласява да приеме допустимата ставка на Medicare като пълно плащане от застрахователя. Но някои лекари, които не участват, могат да се обърнат и да ви таксуват за разликата. За да предотвратите това, попитайте лекарите дали приемат възлагането на Medicare, което означава, че няма да ви помолят да платите остатъка от сметката. Все пак ще трябва да платите самоучастието си и съзастраховане .

Някои планове Medigap или допълнителни планове за Medicare също могат да помогнат за плащането на излишните такси на лекарите.

Какво се счита за такса UCR?

Не са много регламентите, които определят как застрахователните компании решават своите обичайни, обичайни и разумни ставки. Мнозина използват свои собствени данни, за да определят какво местните лекари таксуват за процедури. Законово обаче застрахователните компании трябва да ви кажат как са измислили тарифа, ако поискате.

Има обаче някои основни правила, които застрахователните компании спазват, за да решат дали дадена такса е обичайна, обичайна и разумна. Таксата е в съответствие с това, което медицинският доставчик е таксувал в миналото (обичайно), отговаря на диапазона, който другите лекари начисляват (обичайно), или отговаря както на обичайните, така и на обичайните критерии, или е на специално обстоятелство (разумно) . Ако застрахователната компания смята, че таксата на вашия доставчик на медицински услуги не отговаря на тези критерии, те ще се съгласят да заплатят само ставката на UCR, а вие може да трябва да платите останалото, което е таксата за UCR.

Можете ли да избегнете плащането на такси за UCR?

Най-добрият начин да избегнете плащането на такси за UCR е да използвате доставчици в мрежата. Понякога обаче това е неизбежно. Ако предварително знаете, че ще използвате доставчик извън мрежата , попитайте лекаря колко ще таксуват за процедурата или услугата. След това попитайте вашата застрахователна компания каква е тяхната такса за UCR за тази процедура. Може да успеете да накарате Вашия лекар да се съгласи да приеме таксата за UCR на застраховката като цялостно плащане.

Също така може да успеете да накарате вашата застрахователна компания да плати повече от ставката на UCR, ако лекарят напише писмо, в което обяснява защо е трябвало да таксува повече за определена процедура. Възможно е също така вашата застрахователна компания да се съгласи да коригира фактурата ви след процедурата, ако можете да докажете, че множество други лекари в района взимат сума, подобна на тази, която е таксувал вашият лекар.

Прилагат ли се такси за UCR за лекарства с рецепта?

За щастие, когато става въпрос за лекарства с рецепта, не е обичайно да се притеснявате за таксите за UCR. Това е така, защото таксата за UCR за лекарства с рецепта е сумата, която някой без застраховка би платил за лекарство. Това също се нарича парична цена.

Добрата новина е, че SingleCare може да ви помогне да спестите от вашите рецепти - независимо от вашия застрахователен статус. Ние вярваме, че всеки трябва да може да си позволи лекарствата. Започнете да търсите лекарствата си singlecare.com . Можете да спестите до 80%.