Управление на хипергликемия при хоспитализирани некритично болни възрастни пациенти
US Pharm. 2022;11(47):HS2-HS10.
РЕЗЮМЕ: Хипергликемията усложнява грижите за некритично болни хоспитализирани пациенти и е свързана с по-лоши резултати в сравнение с хоспитализирани пациенти без хипергликемия. През 2022 г. както Американската диабетна асоциация, така и Ендокринното общество публикуваха насоки за инсулиново и неинсулиново управление, техники за проследяване на глюкозата и използването на домашни инсулинови помпи. Въпреки че остават някои противоречия, и двете насоки подкрепят използването на планирани основни режими с допълнителен коригиращ инсулин при повечето пациенти с хипергликемия, независимо дали имат или не диабет. Употребата на неинсулинови продукти при хоспитализирани пациенти продължава да се развива, като инхибиторите на дипептидил пептидаза-4 осигуряват полза за избрани пациенти с диабет. Фармацевтите са ключови участници в управлението на терапията за подобряване на контрола на глюкозата при некритично болни хоспитализирани пациенти.
Ако се управлява неправилно, хипергликемията при некритично болни хоспитализирани пациенти със или без диабет води до повишена заболеваемост, смъртност и болнични разходи. 1,2 Некритично болните пациенти са тези, приети за планова операция или в медицинските отделения, а не в интензивното отделение. Хипергликемия може да възникне при пациенти с диабет тип 1 (T1D), диабет тип 2 (T2D) или предиабет; освен това, пациенти със или без диабет могат да развият стресова хипергликемия или медикаментозно индуцирана хипергликемия. Въпреки че IV инсулин се препоръчва за критично болни пациенти, предпочитаният инсулинов режим за некритично болни пациенти все още не е определен. Освен това някои неинсулинови режими могат да бъдат от полза при избрани пациенти с диабет. Пандемията от COVID-19 наложи оптимизиране на терапията и дистанционен мониторинг на глюкозата. 3 Американската диабетна асоциация (ADA) Стандарти за медицински грижи при диабет—2022 и Насоките за клинична практика на ендокринното общество от 2022 г. предоставят препоръки за управление на хипергликемия при пациенти, хоспитализирани за некритични заболявания. 1,2 Тази статия ще обсъди лечението на хипергликемия при възрастни пациенти.
ЕТИОЛОГИЯ НА ХИПЕРГЛИКЕМИЯТА ПРИ ХОСПИТАЛИЗИРАНИ ПАЦИЕНТИ
Много фактори влияят върху контрола на глюкозата, включително хранителен статус, лекарства, контрол на диабета и - специфично за операцията - вида на прилаганата анестезия. Общата анестезия е свързана с по-голяма инсулинова резистентност в сравнение с локалната и регионалната анестезия. 4 Хирургията провокира реакция на стрес в тялото чрез индуциране на стимулация на симпатиковата нервна система и последващо повишаване на нивата на катехоламини, кортизол, глюкагон и растежен хормон, което води до екзогенно производство на глюкоза и хипергликемия. 4 Пациентите, хоспитализирани за некритични заболявания, могат също да изпитат свързана със стреса хипергликемия, причинена от остър метаболитен стрес или от определени процедури.
ГЛИКЕМИЧНИ ЦЕЛИ
Хипергликемията при некритично болен хоспитализиран пациент се дефинира като концентрация на кръвна глюкоза (BGC) >140 mg/dL. Според насоките на ендокринното общество таргетният диапазон на глюкозата за повечето пациенти със или без диабет е 100 mg/dL до 180 mg/dL. две ADA препоръчва диапазон на целевата глюкоза от 140 mg/dL до 180 mg/dL за пациенти с диабет. 1 Тези цели обаче изискват отчитане на клиничната ситуация на пациента. Може да е необходим по-висок целеви диапазон при пациенти с терминално заболяване или ограничена продължителност на живота или такива с риск от хипогликемия. 1
При пациенти с диабет, които са подложени на планова операция, е доказано, че предоперативната цел на A1C от <8% намалява продължителността на болничния престой и намалява честотата на следоперативни инфекции, респираторни усложнения, неврологични усложнения, следоперативна бъбречна недостатъчност и сърдечни усложнения. две Ако това не е възможно, трябва да се насочи BGC от 80 mg/dL до 180 mg/dL 1 до 4 часа преди плановата операция. 1,2
ФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПЕРГЛИКЕМИЯ
Инсулинова терапия
Планираната подкожна инсулинова терапия е гръбнакът на лечението на некритично болни хоспитализирани пациенти с хипергликемия. Компонентите на приложението на инсулин включват две :
• Базален инсулин- Обикновено веднъж дневно инжекции с дългодействащ или среднодействащ инсулин, предназначени да коригират хипергликемията на гладно и да задоволят базалните нужди.
• Прандиален (болусен) инсулин— Бързи инсулинови инжекции за предотвратяване на постпрандиална хипергликемия, обикновено прилагани с базален инсулин.
• Планиран инсулин - Комбинация от среднодействащ или дългодействащ инсулин с прандиален или коригиращ инсулин, прилаган преди хранене или на всеки 4 до 6 часа.
• Корекционен инсулин - Допълнителни бързодействащи или редовни инсулинови дози до допълнителни инсулинови дози, използвани за коригиране на хипергликемия, обикновено давани в допълнение към планираните дози базален и/или прандиален инсулин. Корекционният инсулин е известен още като инсулин с плъзгаща се скала. две
• Базално-болусен инсулин (BBI)— Комбинация от базален инсулин, прилаган веднъж или два пъти дневно и прандиален инсулин плюс коригиращ инсулин.
Пациенти без диабет: При тези пациенти може да се обмисли коригиращ инсулин за BGC >140 mg/dL. две Пациенти с два BGC >180 mg/dL (персистираща хипергликемия) трябва да започнат с базален инсулин. две
Пациенти, диагностицирани с диабет: Пациенти с диабет, лекувани преди това с диета или перорални антидиабетни средства, които са хоспитализирани за некритично заболяване, най-вероятно ще се нуждаят от инсулин. 1 ADA препоръчва при избора на инсулинов режим да се вземе предвид хранителният статус на пациента. Некритично болни хоспитализирани пациенти с лош перорален прием и тези, които не приемат нищо през устата (NPO) трябва да започнат с базален инсулин или базален плюс корекционен инсулин, докато при пациенти с добър хранителен прием. 1 Въпреки че Ендокринното общество препоръчва планиран или коригиращ инсулин, ADA заявява, че коригиращият инсулин, прилаган самостоятелно, трябва да се избягва при повечето пациенти с диабет. 1,2 Пациентите с T1D се нуждаят от режим с базални и коригиращи компоненти, с допълнителни дози прандиален инсулин, ако пациентът се храни. 1
Обикновено хоспитализираните пациенти с диабет трябва да продължат домашната инсулинова терапия. 1.5 Пациенти, които са получавали инсулин чрез помпа или самоинжектираща се инсулинова писалка преди приемане, трябва да продължат лечението. 1,2 Това включва преброяване на въглехидратите с фиксирано прандиално дозиране на инсулин, както е приложимо. МАСА 1 обобщава стационарното лечение на хипергликемия.
Дозировка: Трябва да се започне базален инсулин 0,2 или 0,3 единици/kg/ден. 1 По-ниска начална доза от 0,15 единици/kg/ден може да се има предвид при пациенти с висок риск от хипогликемия (обсъдено по-долу). 5 За BBI половината от общата дневна доза трябва да бъде базален инсулин, а другата половина коригиращ (или прандиален бързодействащ инсулин). 5 Пациентите на високи общи дневни дози инсулин (>0,6 единици/kg/ден) вероятно ще изискват 20% намаление при хоспитализация. две Инсулин със средносрочно действие и смесен инсулин трябва да се избягват при повечето пациенти.
Усложнения
Хипогликемия: Хипогликемия (BGC <70 mg/dL) може да доведе до неврологични или исхемични събития, по-дълъг болничен престой и повишен общ риск от смъртност. 1 Рискът от хипогликемия се увеличава по време на хоспитализация и остро заболяване поради вариабилност в инсулиновата чувствителност, промени в хормоналните реакции към процедури или заболяване и прекъсвания в обичайния хранителен прием. 1.5 Факторите, свързани с хипогликемични събития, включват по-напреднала възраст, по-голяма тежест на заболяването, диабет и употребата на перорални лекарства за понижаване на глюкозата и инсулин.
Пациентите с висок риск от развитие на хипогликемия по време на инсулинова терапия включват възраст над 65 години; ИТМ 27 kg/m две или по-малко; обща дневна доза инсулин 0,6 единици/kg или по-висока; анамнеза за стадий 3 или по-висок хронично бъбречно заболяване (изчислена скорост на гломерулна филтрация <60 mL/min/1,73 m две ); чернодробна недостатъчност, мозъчно-съдов инцидент, активно злокачествено заболяване, панкреатични нарушения, застойна сърдечна недостатъчност или инфекция; и анамнеза за хипогликемия преди прием или хипогликемия, възникваща по време на скорошна или текуща хоспитализация, или нарушено усещане за хипогликемия. две
Управлението, насочено към повишения риск от хипогликемични събития, е от решаващо значение. За BGC от 70 mg/dL до 100 mg/dL това може да включва намаляване на общата дневна доза инсулин с 20% след потвърждаване на хипогликемичното събитие. 3 Препоръчва се също така да има иницииран от медицинска сестра протокол за управление на хипогликемия, за да се даде възможност за незабавно лечение. 1
БГ Мониторинг
Мониторингът на ГК помага при подходящо дозиране на инсулин, постигане на целевия ГК и предотвратяване на хипогликемия. BGC традиционно се наблюдава чрез капилярно изследване на място (POC) чрез BG монитори с пръчици с пръсти, извършвани преди хранене и преди лягане при пациенти, които се хранят, или на всеки 4 до 6 часа при пациенти, приемащи NPO. 6
Технологията за непрекъснат мониторинг на глюкозата (CGM) измерва концентрациите на глюкоза чрез сензор, който предава резултатите директно на смартфон или таблет. 3 По време на пандемията от COVID-19 интересът към CGM нарасна, тъй като този метод елиминира необходимостта от тестване до леглото и намали тежестта на грижите. 3.7 Предварителните данни при хоспитализирани пациенти предполагат, че CGM води до повишено откриване на хипогликемични събития и че може да бъде особено полезно при пациенти с висок риск от хипогликемия и тези с T1D. 3 Въпреки че доказателствата в подкрепа на употребата му при хоспитализирани пациенти са ограничени, насоките препоръчват CGM при пациенти с диабет, които са хоспитализирани за некритично заболяване. 1,2 При пациенти с диабет с висок риск от развитие на хипогликемия се препоръчва CGM с потвърждаващо мониториране на глюкозата до леглото POC. две CGM може да бъде по-малко ефективен при пациенти с кожни инфекции, хипоперфузия или хиповолемия и при тези, които получават вазоактивни лекарства. две
Неинсулинова терапия
Пациенти с диабет: Въпреки че инсулинът остава предпочитана терапия за стационарно лечение на хипергликемия, някои пациенти с диабет, поддържани на перорални антидиабетни средства, които са приети в болница, могат да продължат лечението. 1,2,8 Тези пациенти и пациентите, приети за планова хирургия, трябва да получат преглед на лекарството, тъй като пероралните антидиабетни средства не са без риск. Сулфонилурейните препарати повишават риска от хипогликемия, особено при възрастни хора и пациенти с нарушена бъбречна функция. 4 Метформин трябва да се избягва при пациенти с риск от лактатна ацидоза, включително тези с бъбречна и чернодробна дисфункция и тези, получаващи йоден контраст. Развитието на хипогликемия от тиазолидиндиони може да отнеме няколко седмици; освен това, тези лекарства са противопоказани при пациенти със сърдечна недостатъчност, която е усложнение на T2D. 5.6 Насоките на ADA препоръчват избягване на инхибиторите на натриево-глюкозния котранспортер 2 въз основа на липса на данни и повишен риск от еугликемична диабетна кетоацидоза (DKA) и пикочно-полови инфекции. 1.5 Въпреки че агонистите на глюкагон-подобен пептид-1 рецептор намаляват хипогликемията, когато се прилагат в комбинация с инсулин, те причиняват тежко гадене и повръщане, което изключва употребата им. ТАБЛИЦА 2 обобщава пероралната антидиабетна терапия при хирургични пациенти.
Въз основа на новопоявилите се доказателства, Ендокринното общество препоръчва някои пациенти с умерено контролиран T2D (скорошен A1C <7,5%, BGC <180 mg/dL, обща дневна инсулинова доза <0,6 единици/kg/ден, ако са на инсулин преди хоспитализация) да получават дипептидил инхибитори на пептидаза-4 за стационарно лечение на хипергликемия, в комбинация с коригираща или планирана инсулинова терапия. 1,2 Продължаването на всякакви нови терапии трябва да се обсъди с пациента преди изписването.
СПЕЦИАЛНИ СИТУАЦИИ
Домашни инсулинови помпи: Инсулиновата помпа (т.е. непрекъсната подкожна инсулинова инфузия) е все по-популярен метод за лечение на диабет в амбулаторни условия. Когато тези пациенти бъдат приети в болницата, може да възникне объркване сред доставчиците на здравни услуги относно управлението на инсулиновата помпа, което да доведе до намалено удовлетворение на пациентите. Важно е да се установят стандартизирани протоколи или набори за поръчки за подобряване на управлението на инсулиновата помпа в болницата. Доказателствата сочат сходни гликемични резултати и случаи на хипогликемия при пациенти, които продължават да използват инсулинова помпа, и тези, преминали на подкожен инсулин, което предполага, че това е безопасна алтернатива за стационарно лечение. 9 Пациенти с нарушено ниво на съзнание, неспособност за подходящо регулиране на настройките на помпата, критично заболяване, DKA или хиперосмоларно хипергликемично състояние трябва да преминат към режим на подкожно приложение на инсулин. две
Ентерално/парентерално хранене: Хипергликемия се среща при до 30% от пациентите, получаващи ентерално хранене и повече от 50% от пациентите, получаващи парентерално хранене. 10 Определянето на подходящ инсулинов режим за пациенти на хранителна поддръжка за справяне с хипергликемията и предотвратяване на хипогликемични епизоди може да бъде предизвикателство. Насоките препоръчват или режим на неутрален протамин Hagedorn (NPH) или режим на BBI за пациенти на ентерално хранене. 1,2 При пациенти, получаващи пълно парентерално хранене (TPN), е разумно да се добави инсулин към сака или да се прилагат отделни инсулинови инжекции. Скорошно проучване установи подобен гликемичен контрол, с по-малко хипогликемични епизоди, когато общата дневна доза инсулин беше добавена към TPN торбичката. единадесет ADA препоръчва добавяне на 1 единица обикновен инсулин за всеки 10 g декстроза към TPN, с допълнителен коригиращ инсулин за предотвратяване на хипогликемия. 1
Индуцирана от глюкокортикоиди хипергликемия (GIH): Глюкокортикоидите, които се използват при >10% от хоспитализираните пациенти, могат да причинят новопоявила се хипергликемия или да влошат контрола на глюкозата при пациенти с вече съществуващ диабет. 12 GIH също се свързва с повишен риск от смъртност, сърдечно-съдови събития и инфекции. две Лечението на GIH трябва да се основава на използвания глюкокортикоид и честотата на дозиране. Насоките препоръчват както NPH, така и BBI режими за лечение, тъй като доказателствата предполагат подобни общи резултати. 13 Разумен подход е да се използва инсулин, който има фармакокинетични свойства, подобни на предписания глюкокортикоид. При пациенти на стероиди с по-кратко действие веднъж дневно (напр. преднизон), чийто пик е около 4 до 6 часа, е доказано, че NPH осигурява подобен гликемичен контрол, но по-ниски общи дневни нужди от инсулин. NPH може да започне с доза от 0,1 единици/kg за всеки 10 mg преднизон, до максимум 0,4 единици/kg. 14 Този режим може да бъде добавен към BBI, ако пациентът вече е стабилен при текущия режим. две За пациенти, получаващи глюкокортикоиди с по-дълъг полуживот, като дексаметазон или многократни дневни дози, BBI е разумна алтернатива. 1.14 Важно е да се следи за прекратяване или намаляване на терапията с глюкокортикоиди, тъй като допълнителният инсулин трябва да се отстрани след приключване на курса на терапия, за да се избегне хипогликемия.
РОЛЯТА НА ФАРМАЦЕВТА
Оптималната грижа за хоспитализирания пациент с хипергликемия изисква мултидисциплинарен екип. Чрез управлението на медикаментозната терапия фармацевтите могат да идентифицират дали пациентите приемат други лекарства, които причиняват хипергликемия или ги излагат на риск от хипогликемия. Разширеното търсене в Lexicomp разкри повече от 300 лекарства с хипергликемия, изброени като нежелани реакции. петнадесет Фармацевтите също могат да играят решаваща роля в управлението на CGM. В допълнение към подпомагането при внедряването на технологията CGM, фармацевтите могат да помогнат при наблюдението на BGC на отделните пациенти. Всички лекарства, спрени преди операцията, трябва да бъдат подновени преди изписването.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Стратегиите за управление на глюкозата при хоспитализирани некритично болни пациенти остават противоречиви, с различен консенсус сред основните насоки. Въпреки че те могат да варират въз основа на специфични за пациента фактори, целите на гликемията трябва да се използват за намаляване на усложненията, свързани с хипергликемия, и предотвратяване на хипогликемични епизоди. Схемите на подкожно приложение на инсулин се препоръчват за пациенти със и без диабет, които изпитват хипергликемия, като режимите на инсулин по график са за предпочитане пред коригиращия инсулин. Други инсулинови форми, като NPH, могат да се използват като алтернатива на дългодействащите инсулинови продукти при избрани пациенти с GIH или хипергликемия, свързана с ентерално хранене. Необходими са повече доказателства, преди да могат рутинно да се препоръчват неинсулинови терапии. Фармацевтите продължават да играят важна роля при избора на схеми на лечение за подобряване на безопасността и ефикасността при стационарно управление на глюкозата при некритично болни пациенти.
ПРЕПРАТКИ
1. Комитет по професионална практика на Американската диабетна асоциация; Draznin B, Aroda VR, Bakris G, et al. 16. Грижи за диабет в болницата: Стандарти за медицински грижи при диабет—2022. Грижи за диабет . 2022; 45 (допълнение 1): S244-S253.
2. Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K, et al. Управление на хипергликемия при хоспитализирани възрастни пациенти в некритични грижи: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab . 2022; 107 (8): 2101-2128.
3. Citlalli Perez-Guzman M, Shang T, Zhang JY, et al. Постоянно наблюдение на глюкозата в болницата. Endocrinol Metab (Сеул) . 2021;36(2):240-255.
4. Vogt AP, Bally L. Периоперативно управление на глюкозата: текущо състояние и бъдещи насоки. Best Pract Res Clin Anaesthesiol . 2020;34(2):213-224.
5. Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Лечение на диабет и хипергликемия в болница. Lancet Diabetes Endocrinol . 2021; 9 (3): 174-188.
6. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Управление на хипергликемия при хоспитализирани пациенти в некритична грижа: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab . 2012;97(1):16-38.
7. Pasquel FJ, Fayfman M, Umpierrez GE. Дебат относно употребата на инсулин срещу употребата на неинсулин в болнична среда – време ли е да се преразгледат насоките за лечение на стационарен диабет? Curr Diab Rep . 2019; 19 (9): 65.
8. Preiser JC, Provenzano B, Mongkolpun W, et al. Периоперативно лечение на перорални глюкозопонижаващи лекарства при пациенти с диабет тип 2. Анестезиология . 2020; 133 (2): 430-438.
9. Kannan S, Satra A, Calogeras E, et al. Характеристики на пациента с инсулинова помпа и контрол на глюкозата в хоспитализирани условия. J Diabetes Sci Technol . 2014; 8 (3): 473-478.
10. Госманов AR, Umpierrez GE. Управление на хипергликемия по време на ентерална и парентерална терапия. Curr Diab Rep . 2013; 13 (1): 155-162.
11. Olveira G, Abuin-Fernández J. Редовен инсулин, добавен към общото парентерално хранене срещу подкожно приложение на гларжин при некритично болни пациенти с диабет, многоцентрово рандомизирано клинично изпитване: проучване INSUPAR. Clin Nutr . 2021;40(3):1440.
12. Робъртс А, Джеймс Дж, Дхатария К, Съвместни британски диабетни дружества (JBDS) за болнична помощ. Управление на хипергликемия и стероидна (глюкокортикоидна) терапия: насока от Обединените британски диабетни дружества (JBDS) за групата за болнична помощ. Diabetes Med . 2018; 35 (8): 1011-1017.
13. Ruiz de Adana MS, Colomo N, Maldonado-Araque C, et al. Рандомизирано клинично изпитване на ефикасността и безопасността на инсулин гларжин спрямо инсулин NPH като базален инсулин за лечение на индуцирана от глюкокортикоиди хипергликемия, като се използва непрекъснато проследяване на глюкозата при хоспитализирани пациенти с диабет тип 2 и респираторни заболявания. Diabetes Res Clin Pract . 2015; 110 (2): 158-165.
14. Wallace MD, Metzger NL. Оптимизиране на лечението на индуцирана от стероиди хипергликемия. Ann Pharmacother . 2018; 52 (1): 86-90.
15. Лексикомп. Резултати от търсенето за „хипергликемия“ в Нежелани реакции. https://online-lexi-com.dml.regis.edu/lco/action/search?q=hyperglycemia&t=adversereactions&acs=false&db=patch_f. Accessed October 19, 2022.
Съдържанието в тази статия е само за информационни цели. Съдържанието не е предназначено да замести професионален съвет. Разчитането на каквато и да е информация, предоставена в тази статия, е единствено на ваш собствен риск.
