Идентифициране и справяне с пробивната болка
US Pharm. 2023; 48 (3): HS2-HS6.
РЕЗЮМЕ: Пробивната болка е внезапно, кратко обостряне на болка, което се появява въпреки добре контролираната основна болка. Неразпознатата или неадекватно управлявана пробивна болка поставя физически, психологически и социални предизвикателства, включително загуба на производителност и понижено качество на живот. Краткодействащите опиоиди често се използват за пробивна болка, а бързодействащите трансмукозни форми на фентанил са показани за овладяване на пробивна болка при възрастни с рак, които рутинно използват други опиоидни аналгетици денонощно за болка. Фармацевтите могат да дадат на предписващите и пациентите ключова информация за настоящите подходи за управление на болката при пробивна болка; те могат също така да проверяват пациентите за потенциални лекарствени взаимодействия и противопоказания и да правят клинични препоръки, когато е оправдано, за подобряване на клиничните резултати или за намаляване или предотвратяване на нежелани събития, наред с други задължения.
В клиничната практика болката е един от най-честите симптоми, за които хората търсят медицинска помощ. Болката може да засегне както физическите, така и психологическите аспекти на способността на индивида да функционира в ежедневните дейности. Интензитетът и честотата на болката варират при отделните индивиди и могат да бъдат класифицирани като хронична (упорита) болка или остра (с внезапно начало). Освен това някои пациенти могат да получат пробивна болка. Въпреки че не съществува стандартна дефиниция, през 1990 г. Portenoy и Hagen за първи път описват пробивната болка като „преходно обостряне на болката, което се появява въпреки относително стабилната и адекватно контролирана основна болка“. 1,2 Впоследствие пробивната болка се характеризира като тежка, остра болка, която е преходна и или възниква спонтанно, или е причинена от специфичен предвидим или непредсказуем тригер, въпреки че основната болка е относително стабилна и адекватно контролирана от продължително освобождаване, дългодействащ, орален, трансдермален или парентерален опиоиден режим. 2-6 Освен това, насоките за управление на пробивна болка при пациенти с рак определят пробивната ракова болка като временно обостряне на болката, което се развива въпреки употребата на денонощни опиоиди за управление на болката. 7
Въпреки че всеки, който живее с болка, може да изпита пробивна болка, общоизвестно е, че се появява при пациенти с рак, особено рак в напреднал стадий. 7-9 Пробивна болка се появява и при хронични заболявания като артрит, множествена склероза, фибромиалгия и проблеми с гърба. 7-9 То е описано като инвалидизиращо и може да има дълбоко отрицателно въздействие върху свързаното със здравето качество на живот (QoL) на пациентите. 8.9 Неразпознатата и неовладяна пробивна болка е свързана със значителни физически и психологически здравни тежести за пациента и икономически тежести както за пациента, така и за здравната система поради ежедневно функционално увреждане и по-голямо използване на здравни ресурси (т.е. посещения в офиса и хоспитализации). Установено е, че пробивната болка често се подценява, особено при пациенти с рак, и че много пациенти не са лекувани недостатъчно и продължават да изпитват пробивна болка. 8.9 Освен това, международно проучване заключава, че честотата на пробивна болка може също да показва вероятността от по-силна болка, свързан с болката дистрес и нарушена производителност и QoL. 3 Пробивната болка е свързана с проблеми със съня, тревожност и депресия. 10
Очаквана честота
Точната честота на пробивната болка остава неизвестна; обаче статистиката на Американската фондация за болка показва, че пробивната болка се появява при 50% до 90% от всички хоспитализирани пациенти с рак, 89% от всички пациенти, приети в гериатрични заведения за квалифицирани медицински сестри и центрове за грижи в края на живота, и 35% от всички амбулаторни пациенти с рак. единадесет Първоначалното изследване на пробивната болка се концентрира върху пациенти с рак; въпреки това, пробивната болка сега е общопризната, че се появява при пациенти с хронични заболявания, които не са свързани с рак, както е отбелязано по-горе; например пробивната болка е често срещана при хора с болки в долната част на гърба. 12 Изчислено е, че 70% от пациентите с пробивна болка имат хронични заболявания, които не са свързани с рак. 13 Нещо повече, изчислено е, че повече от 75% от пациентите с добре контролирана изходна болка изпитват пробивна болка. 8
Идентифициране на пробивна болка
За ефективно справяне с пробивната болка е наложително клиницистите да разпознаят основните характеристики на пробивната болка. Пробивната болка се характеризира с внезапно начало, кратка продължителност и умерен до силен интензитет. 4.15 Продължителността обикновено варира от няколко секунди или минути до средно 45 до 60 минути и пациентите могат да получат множество епизоди през целия ден. 10 Болката може да бъде спонтанна по природа (идиопатична болка) или да е свързана със специфичен тригер (инцидентна болка). 14.15 Инцидентната болка може да бъде допълнително класифицирана като волева (предизвикана от доброволен акт, като ходене) или неволева (предизвикана от неволно действие, като кашлица). петнадесет Както беше отбелязано по-рано, пробивната болка има значително отрицателно въздействие върху QoL на пациента. 4.15
Етиология и патофизиология
Пробивната болка се класифицира като ноцицептивна, невропатична или комбинация от тях (смесена болка). Вижте МАСА 1 . 14.15
Пробивната болка е хетерогенно състояние, тъй като се различава от пациент на пациент и има множество причини. петнадесет Въпреки че някои случаи са незначителни, пробивната болка може да бъде свързана със сериозни физически, психологически и социални усложнения и да допринесе за по-голяма заболеваемост. петнадесет Националният институт по рака (NCI) отбелязва, че степента на болката може да е тежка и патофизиологията често е същата като тази на основната болка на пациента. 16 Пробивната болка може да бъде предизвикана от екстремни нива на стрес, определени заболявания или дейности (напр. упражнения, кашлица) или може да се случи, когато аналгетичният ефект на болкоуспокояващите на пациента е недостатъчен или отслабва. 16
Управление
Ефективното управление на пробивната болка често включва интердисциплинарен и мултимодален подход. Ранната клинична интервенция с фармакологична терапия е в основата на лечението на пробивна болка и може да бъде инструмент за подобряване на QoL и продуктивността на пациентите. петнадесет
Оптималното управление на пробивната болка изисква задълбочена оценка на пациента, включително етиологията на болката, фактори, които могат да предизвикат или обострят болката, и текуща преоценка на реакцията на пациента към избраната стратегия за управление на болката. петнадесет Клиницистите трябва също така да оценят как пробивната болка влияе върху производителността и QoL на пациента и да приспособят управлението към индивидуалните нужди. Факторите, които често се вземат предвид, включват медицинската история на пациента и лечението му; предишна употреба на аналгетик и реакция; тежест, продължителност и честота на пробивна болка; и предпочитания за лечение. 15.17 Предписващите трябва също така да вземат предвид рисковите фактори на пациентите за възможно пристрастяване, злоупотреба и злоупотреба. 15.17
През май 2019 г. Междуведомствената работна група за най-добри практики за управление на болката към Министерството на здравеопазването и социалните услуги на САЩ публикува доклад за управлението на болката, който подчертава значението на прилагането на ориентиран към пациента подход към диагностиката и лечението на остра и хронична болка и стойността на адаптирането на терапията към нуждите на пациента. 18 Докладът подчертава значението на разработването на ефективен план за лечение на болката след подходяща оценка за установяване на диагноза, с откриваеми резултати, които се фокусират върху подобрения като QoL, подобрена функционалност и ежедневни дейности. 18
Множество публикации препоръчват употребата на краткодействащ опиоид при необходимост (PRN) като идеален подход за справяне с пробивна болка, когато няма противопоказания. 19-21 Например, Portenoy и колеги отбелязват, че поради повишената поява на пробивна болка при пациенти с рак и многобройните отрицателни клинични последици, терапевтичен подход, известен като спасително дозиране е широко зает. 19 Учебник на Oxford University Press относно пробивната болка, свързана с рака, разглежда краткодействащите опиоиди като избраното спасително лекарство за справяне с пробивната болка. петнадесет Други препоръчителни неопиоидни стратегии включват употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства и избягване на отключващи фактори, когато е възможно. петнадесет Спасителната доза е отделна от опиоидно-аналгетичния режим с фиксирана схема и обикновено включва употребата на една от еднокомпонентните перорални опиоидни форми, като морфин с незабавно освобождаване, оксикодон, хидроморфон или оксиморфон. 19 Като цяло дозата на краткодействащите опиоиди за пробивна болка варира от приблизително 5% до 15% от общата 24-часова планирана доза опиоид. 19,21-23 Клиницистът трябва редовно да преоценява пациентите и да прави корекции на дозировката, ако е необходимо, въз основа на отговора. 19-21
Ако е възможно, клиницистите трябва да предписват един и същ фармакологичен клас както за дългодействащи (24-часови планирани дози), така и за краткодействащи (PRN дози за облекчаване на пробивна болка) опиоидни аналгетици. двадесет и едно NCI заявява, че бързодействащите орални, букални, сублингвални, трансмукозни, ректални и интраназални продукти са подходящи за лечение на пробивна болка, когато няма противопоказания. 24
Пробивната болка може също да се овладее с трансмукозни форми на фентанил с бързо начало, които са специално показани за овладяване на пробивна болка при възрастни с рак, които вече получават и понасят денонощна опиоидна терапия за подлежаща ракова болка ( ТАБЛИЦА 2 ). 19 Агентът трябва да се започне с най-ниската доза и да се титрира до постигане на ефект в съответствие с информацията за предписването му. 19:25-29 Предписващите лекари трябва да са наясно, че всички трансдермални фентанил продукти, включително генеричните, изискват спазване на споделената програма за оценка на риска и стратегия за намаляване на риска (REMS); записването в програмата REMS е задължително и има за цел да намали риска от неправилна употреба/злоупотреба и неволно предозиране. 19:25-29 Клиницистите трябва също да вземат предвид рисковите фактори на пациента за пристрастяване, злоупотреба и злоупотреба. 25-29 Когато опиоидната терапия вече не е необходима, клиницистите трябва да обмислят прекратяване на тези агенти, заедно с постепенно намаляване на други опиоиди, за да се намалят възможните ефекти на отнемане. 25-29
Нефармакологични терапии
Във връзка с фармакологичната терапия, пациентите често използват нефармакологични интервенции, когато това е разумно за управление на пробивна болка. Примерите включват прилагане на топлинна или студена терапия, използване на скоби, физиотерапия, техники за релаксация, масажна терапия, транскутанна електрическа нервна стимулация и акупунктура. петнадесет Преди прилагането на която и да е от тези интервенции, пациентите трябва да обсъдят целесъобразността с техния първичен доставчик на здравни услуги.
Скорошна клинична информация
Скорошен преглед съобщава, че пробивна болка може да възникне в следните случаи: 1) основната доза опиоид може да е недостатъчна за контролиране на общото дневно ниво на болка; 2) дозата аналгетик на PRN е недостатъчна; 3) пациентът може да не използва PRN аналгетика стратегически преди дейности, които предизвикват болката. 17
През ноември 2022 г. CDC издаде актуализирано ръководство за клинична практика за предписване на опиоиди за болка. 30 Това ръководство предоставя на клиницистите ценни насоки за избора на стратегии за управление на болката при краткосрочна и дългосрочна болка.
Наскоро публикувана насока на Американското дружество по клинична онкология относно употребата на опиоиди за справяне с болката при възрастни с болка от рак или лечение на рак представи насоки въз основа на преглед на клинични доказателства, включително следните препоръки за пробивна болка 31 :
• При пациенти, приемащи опиоиди денонощно, трябва да се предписват опиоиди с незабавно освобождаване в доза от 5% до 20% от обичайната дневна еквивалентна доза морфин за пробивна болка.
• Доказателствата остават недостатъчни за препоръчване на специфичен краткодействащ опиоид за пробивна болка.
• Дозата трябва да се повиши, ако пациентът съобщава за постоянна болка, след като е бил на определена доза обикновен опиоид в продължение на няколко дни, или когато нивото на болката е слабо, но пациентът се нуждае от няколко пробиви дози опиоид на ден. Един прост подход за определяне на новата доза от опиоид, който се прилага денонощно, е да се добави общата дневна доза от обикновените плюс революционните опиати и да се увеличи този брой с 20% до 30%. Също така е полезно да се коригира дозата на опиоида за пробив, за да се поддържа всяка доза на приблизително 10% (5%-20%) от обичайната дневна доза опиоид. 31
Проучване от 2021 г. изследва употребата на опиатни аналгетици, включително доза, честота и действителни неблагоприятни ефекти (AEs), при пациенти с рак с пробивна болка. 32 Пациентите са получавали опиоиди денонощно за фонова болка, както и спасителни лекарства за пробивна болка. Морфинът с незабавно освобождаване, аналгетикът, който най-често се предписва за пробивна болка, се използва при 6,67% до 60% от дневната доза, с честота на употреба от два до шест пъти на ден. 32 Има 189 посещения на пациенти (56,42% от посещенията) за нежелани реакции, претърпели опиоида, като най-честите нежелани реакции са запек, гадене и повръщане. 32
Ролята на фармацевта
Благодарение на експертния си опит в областта на лекарствата, фармацевтите са добре подготвени да направят клинични препоръки относно подходящо управление на болката и персонализиране на терапиите за управление на болката според нуждите на пациента. Като неразделни членове на здравния екип, фармацевтите могат да осигурят на предписващите лекари и пациентите ключова информация за настоящите подходи за управление на болката при остра и хронична болка, както и при пробивна болка, и могат да проверяват за потенциални лекарствени взаимодействия и противопоказания и да правят клинични препоръки , когато е оправдано, за подобряване на клиничните резултати или за намаляване или предотвратяване на нежелани реакции. Фармацевтите също могат да допринесат за това, че пациентите и лицата, които се грижат за тях, разбират правилното приложение, дозата и интервалите на дозиране на предписаните лекарства за болка. Наложително е фармацевтите да са запознати с предизвикателствата, свързани с управлението на болката, текущите препоръки за управление на пробивна болка и данните за ефикасността и безопасността на наличните аналгетици. Това осъзнаване може на свой ред да помогне за справяне с проблеми, свързани с болката, да намали честотата на пробивна болка, да подобри общите клинични резултати и да подобри свързаното със здравето QoL на пациентите.
Констатациите от наскоро публикуван сборен анализ разкриват, че клиничните интервенции от фармацевтите са помогнали за намаляване на интензивността на болката сред участниците в проучването с хронична болка. 33 Анализът също така установи, че фармацевтите са неразделна част от осигуряването на правилната употреба на аналгетиците, което води до намаляване на интензивността на болката. 33 Ценните клинични задължения на фармацевтите могат да се разширят и до идентифицирането и управлението на пробивна болка.
Заключение
Обучението на пациентите е от съществено значение за ефективното управление на пробивната болка. Фармацевтите са добре подготвени да идентифицират пациенти, изпитващи епизоди на пробивна болка, и те могат да бъдат инструмент за обучение на пациентите относно възможностите за лечение. Чрез обучение на пациентите фармацевтите могат да гарантират, че пациентите и лицата, които се грижат за тях, са запознати с целите и очакванията на лечението, наблюдението и управлението на потенциални нежелани реакции и кога да се свържат с доставчика на първично здравно обслужване. Фармацевтите могат също така да направят клинични препоръки, съобразени с нуждите на пациента, да наблюдават терапевтичния отговор и да предложат корекции на дозата (включително намаляване или увеличаване, когато е оправдано), което от своя страна може да намали болката на пациентите и да подобри тяхната продуктивност и цялостното QoL, свързано със здравето.
ПРЕПРАТКИ
1. Portenoy RK, Hagen NA. Пробивна болка: определение, разпространение и характеристики. болка. 1990;41(3):273-281.
2. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Пробивна болка: характеристики и въздействие при пациенти с ракова болка. болка . 1999; 81 (1-2): 129-134.
3. Caraceni A, Martini C, Zecca E, et al. Характеристики и синдроми на пробивна болка при пациенти с ракова болка. Международно проучване. Palliat Med . 2004;18(3):177-183.
4. López Alarcón MD, Estevez FV, Triado VD, et al. Консенсусно изявление относно управлението на пробивна ракова болка: оценка, лечение и препоръки за наблюдение. Отворете J Pain Med. 2019; 3 (1): 008-014.
5. Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. Управлението на пробивна болка, свързана с рак: препоръки на работна група на Научния комитет на Асоциацията за палиативна медицина на Великобритания и Ирландия. Eur J Болка. 2009;13(4):331-338.
6. Perez-Hernandez C, Blasco A, Gander Á, et al. Разпространение и характеризиране на пробивна болка при пациенти с рак в Испания: проучването CARPE-DIO. Sci Rep. 2019;9(1):17701.?
7. Caraceni A, Davies A, Poulain P, et al. Насоки за лечение на пробивна болка при пациенти с рак. J Natl Compr Canc Netw. 2013; 11 (допълнение 1): S29-S36.
8. Mercadante S. Пробивна болка при пациенти с рак: разпространение, механизми и възможности за лечение. Curr Opin Anaesthesiol. 2015; 28 (5): 559-564.
9. Canal-Sotelo J, Trujillano-Cabello J, Larkin P, et al. Разпространение и характеристики на пробивна ракова болка в амбулаторна клиника в каталунска учебна болница: включване на класификационната система на Едмънтън за ракова болка в диагностичния алгоритъм. BMC Palliat Care. 2018; 17 (1): 81.
10. Guitart J, Vargas MI, De Sanctis V, et al. Революционно управление на болката със сублингвални таблетки фентанил при пациенти с рак: анализ на възрастовата подгрупа на многоцентрово проспективно проучване. Наркотици R D. 2017; 17 (3): 419-425.
11. Margarit C, Juliá J, López R, et al. Пробивна ракова болка - все още предизвикателство. J Pain Res . 2012; 5: 559-566.
12. Torres LM, Jiménez AJ, Cabezón A, Rodríguez MJ. Разпространение и характеризиране на пробивна болка, свързана с хронична болка в кръста в южната част на Испания: напречно сечение, многоцентрово, наблюдателно проучване. Pain Res Treat. 2018; 2018: 4325271.
13. Smith H. Изчерпателен преглед на опиоидите с бързо начало за пробивна болка. Лекарства за ЦНС . 2012; 26 (6): 509-535.
14. Lara-Solares A, Ahumada Olea M, Basantes Pinos ALÁ, et al. Латинско-американски насоки за управление на болката при рак. Управление на болката. 2017; 7 (4): 287-298.
15. Дейвис А. Свързана с рак пробивна болка . 3-то издание [онлайн]. Оксфорд, Великобритания: Oxford University Press; 2019 г.
16. Национален институт по рака. Пробивна болка. www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/breakthrough-pain. Accessed January 3, 2023.
17. Scarborough BM, Smith CB. Оптимално управление на болката при пациенти с рак в съвременната епоха. CA Cancer J Clin. 2018; 68 (3): 182-196.
18. Министерство на здравеопазването и човешките услуги на САЩ. Доклад на междуведомствената работна група за най-добри практики за управление на болката: актуализации, пропуски, несъответствия и препоръки. www.hhs.gov/sites/default/files/pmtf-final-report-2019-05-23.pdf. Accessed January 3, 2023.?
19. Portenoy RK, Mehta Z, Ahmed E. Управление на болката при рак с опиоиди: оптимизиране на аналгезията. Post TW, изд. Актуална дата. Waltham, MA: UptoDate Inc. www.uptodate.com. Accessed January 3, 2023.
20. Nadeau SE, Lawhern RA. Управление на хронична неракова болка: рамка. Управление на болката. 2022; 12 (6): 751-777.
21. Kishner S. Опиоидни еквиваленти и конверсии. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/2138678-overview. Accessed January 3, 2023.
22. Azhar A, Kim YJ, Haider A, et al. Отговор на перорални опиоиди с незабавно освобождаване за пробивна болка при пациенти с напреднал рак с адекватно контролирана основна болка. Онколог. 2019; 24 (1): 125-131.
?23. Национална цялостна мрежа за борба с рака (NCCN). Насоки за клинична практика на NCCN в онкологията. Ракова болка при възрастни. Версия 2.2017. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf. Accessed January 3, 2023.
24. Национален институт по рака. Ракова болка (PDQ ® )–версия за здравни специалисти. www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-hp-pdq#_39_toc. Accessed January 3, 2023.
25. Информация за продукта Abstral (fentanyl). Солана Бийч, Калифорния: Sentynl Therapeutics, Inc; декември 2016 г.
26. Информация за продукта Лазанда (фентанил). Northbrook, IL: West Therapeutic Development, LLC; март 2021 г.
27. Информация за продукта Subsys (фентанил). Northbrook, IL: West Therapeutic Development, LLC; април 2021 г.
28. Информация за продукта Fentora (фентанил). Parsippany, NJ: Teva Pharmaceuticals USA, Inc; ноември 2022 г.
29. Информация за продукта Actiq (фентанил). Parsippany, NJ: Teva Pharmaceuticals USA, Inc; ноември 2022 г.
30. Dowell D, Ragan KR, Jones CM и др. Насоки за клинична практика на CDC за предписване на опиоиди за болка—САЩ, 2022 г. MMWR Recomm Rep . 2022;71(RR-3):1-95.
31. Paice JA, Bohlke K, Barton D, et al. Употреба на опиоиди при възрастни с болка от рак или лечение на рак: указания на ASCO. J Clin Oncol. 2023; 41 (4): 914-930.
32. Рахмади М, Мадина У, Сулианто I и др. Проучване за оценка на диапазона на дозиране на опиоиден аналгетик за пробивна болка при пациенти с рак: ретроспективно проучване. Ann Palliat Med. 2021; 10 (2): 1237-1243.
33. Thapa P, Lee SWH, Kc B, et al. Интервенция, ръководена от фармацевт при управление на хронична болка: систематичен преглед и мета-анализ. Br J Clin Pharmacol . 2021; 87 (8): 3028-3042.
Съдържанието в тази статия е само за информационни цели. Съдържанието не е предназначено да замести професионален съвет. Разчитането на каквато и да е информация, предоставена в тази статия, е единствено на ваш собствен риск.
