Диагностициране и управление на Neuromyelitis Optica

US Pharm . 2023;48(1):HS-2-HS-9.

РЕЗЮМЕ: Neuromyelitis optica (NMO) е автоимунно разстройство на централната нервна система, което е насочено към зрителните нерви и гръбначния мозък, което води съответно до оптичен неврит и миелит. Разстройството от оптичния спектър на невромиелита е с оценено разпространение в световен мащаб и средна годишна честота съответно 1-5/100 000 и 1/770 000. Поради моделите на рецидиви и ремисии, NMO може да бъде трудно да се разграничи от множествената склероза. NMO по-често засяга жени, което включва около 90% от случаите, и обикновено се среща повече при чернокожи и източноазиатски хора в западните страни. Симптомите могат да включват болка, дисфункция на червата и пикочния мехур, умора, когнитивно увреждане и психиатрични смущения. Лечението се състои от медикаментозно лечение при остри рецидиви и симптоматична и поддържаща терапия за предотвратяване на рецидиви. В момента има само три лекарства, които са одобрени от FDA за NMO.

Neuromyelitis optica (NMO) е хронично, демиелинизиращо възпалително автоимунно заболяване на централната нервна система (ЦНС), засягащо както гръбначния мозък (миелит), така и зрителните нерви (оптичен неврит). NMO е описан за първи път от Eugene Devic и неговия ученик Fernand Gault, поради което NMO се нарича още болест на Devic. ^1-3 С по-добро разбиране на болестта, нейното откриване и най-новите диагностични критерии беше въведен нов по-широк термин като разстройство от оптичния спектър на невромиелита (NMOSD), което включва по-рестриктивни форми, като рецидивиращ оптичен неврит и рецидивиращ напречен миелит. ^3.4 NMO/NMOSD води до повтарящи се атаки, които могат да доведат до тежка инвалидност, слепота и парализа. ^5.6 Симптомите могат да бъдат групирани като зрителни (слепота), двигателни (спазми/спастичност/парализа) и/или сензорна дисфункция (невропатична болка, дисфункция на червата и пикочния мехур и сексуална дисфункция) и психиатрични или когнитивни увреждания. ⁷

Честотата и разпространението на NMO може да варира в зависимост от местоположението, пола и етническата принадлежност. NMO/NMOSD се среща по-често при жени в сравнение с мъже, в съотношение 9:1, със средна възраст на поява от около 40 години. ^2,8,9 Индивидите от африкански етнически произход имат най-високо разпространение и честота в сравнение с лица от бял етнически произход. ¹⁰ В допълнение, афро-американците и азиатците обикновено имат по-ниска средна възраст на начало в сравнение с белите. Индивидите от африкански произход имат по-висок риск от увреждане и смъртност в сравнение с други етноси. ^1.11 NMOSD е оценил разпространението в световен мащаб и средната годишна честота съответно на 1-5/100 000 и 1/770 000. ¹² Тъй като NMOSD причинява тежки увреждания с периоди на пристъпи или рецидиви, разходите за болница, посещения при лекар и аптека са значителни. Средните разходи за здравеопазване по всички причини сред пациентите с NMO/NMOSD са били 60 599 $ на година, с годишни разходи за рецидив от 10 070 $ на пациент. ¹³ Ето защо се надяваме, че лекарствата, които могат да предотвратят рецидивите, ще намалят хоспитализациите, амбулаторните посещения и разходите за лечение. Въпреки че NMO/NMOSD могат да бъдат открити при деца, обхватът на тази статия ще бъде диагностиката и лечението при възрастни.

Етиология и патофизиология

Поради приликите си с множествената склероза (MS), идентифицирането на патогенни автоантитела се превърна във важен крайъгълен камък в NMO/NMOSD и болестта вече не се счита за подтип или вариант на MS. ^3.14 (Вижте МАСА 1. ) За да получите представа за патогенезата на NMO/NMOSD, правилно разбиране на някои ключови роли и отговорности на невроните, астроцитите, кръвно-мозъчната бариера (BBB), аквапорин 4 (AQP-4), лимфоцити, антитела срещу аквапорин 4 (AQP) -4 Abs), системата на комплемента и интерлевкините (IL) са наложителни. В допълнение, миелиновият олигодендроцитен гликопротеин (MOG) се превърна в мишена в патогенезата на NMO. ¹⁴ Невроните или нервните клетки са отговорни за двигателните команди към мускулите и за предаването на електрически импулси. ^{петнадесет}

Астроцитите помагат за развитието и поддържането на невроните на място, създават синапси, стимулират възстановяването на нервната тъкан и помагат при формирането и поддържането на BBB. ^16.17 BBB е бариерата между мозъчните кръвоносни съдове и мозъчната тъкан, блокира преминаването на бактерии, вируси и имунни клетки от навлизане в ЦНС, предотвратявайки увреждане на мозъка. ^18.19 AQP-4 е воден протеин, който е отговорен за мозъчния воден транспорт, клетъчната миграция и клетъчната хомеостаза, открити в зрителния нерв, мозъка и гръбначния мозък. AQP-4 е локализиран в процесите на краката на астроцитите, граничещи с BBB, и допринася за водния транспорт през BBB. ^1.20 Лимфоцитите са вид бели кръвни клетки. Първичните форми на лимфоцитите са В-лимфоцити (В-клетки) и Т-лимфоцити (Т-клетки). В-клетките са отговорни за производството на антитела, докато Т-клетките убиват туморните клетки и помагат за контролиране на имунните реакции. ^21.22

В-клетките експресират антигенни рецептори за клъстерна диференциация (CD) върху тяхната клетъчна повърхност. Свързването на чужди или токсинови субстанции, известни като антигени, към CD антигенните рецептори води до активиране на В-клетките. При активиране на В-клетките се образуват плазмобласти. ²³ Плазмабластите са незрели кръвни клетки на плазмени клетки, които могат да секретират антитела, като AQP-4 Abs. ²⁴ Свързването на AQP-4 Abs, по-специално подтипа на имуноглобулин G (IgG) към AQP-4 рецепторите в астроцитите, може да доведе до намалена функция на BBB, което позволява на AQP-4 Abs да преминат през BBB, което води до заболяване. ^1-3.14 В допълнение, свързването на AQP-4 Abs към AQP-4 рецепторите може да доведе до активиране на каскадата на комплемента и да причини астроцитно увреждане. При някои състояния зависимите от комплемента промени могат да насърчат регенерацията на нервите, възстановяването на тъканите и заздравяването. Въпреки това, при други състояния, дисрегулацията на каскадата на комплемента води до хронично възпаление, постоянна болка и неврална дисфункция.

Има три пътя на системата на комплемента: класически, алтернативен и лектин. И трите пътя се събират, за да произведат общия комплекс C3 конвертаза, разцепвайки C3 компонента на системата на C3a и C3b. C3b може да помогне за образуването на C5 конвертаза, която в крайна сметка разцепва C5 на C5a и C5b. C5b води до мембранно атакуващ комплекс (MAC), а C5a води до анафилатоксин, като и MAC, и анафилатоксинът причиняват клетъчно увреждане и производство на провъзпалителни медиатори, съответно. ^3,4,8,14,25 В отговор на възпаление, ILs, вид цитокини, се секретират от левкоцити (бели кръвни клетки, включително лимфоцити). IL-6 участва в оцеляването на плазмобластите и разрушаването на BBB, наред с други функции. ^1,8,25

В обобщение, В-клетъчното активиране става чрез свързване на антиген към CD антигенните рецептори. В-клетките чрез различни механизми произвеждат антитела като AQP-4 Abs. Тези антитела могат да доведат до производство на IL и индуциране на каскадата на комплемента, което в крайна сметка причинява астроцитно увреждане. След като астроцитът е повреден, той вече не може да поддържа BBB и невроните, като по този начин води до демиелинизация на неврона и увреждане на BBB. Следователно, инхибирането на производството на В-клетки, индукцията на пътя на комплемента и/или секрецията на IL са важни начини за предотвратяване на астроцитното увреждане и BBB дисфункция. Друг механизъм за патофизиологията на NMOSD е MOG, който се намира върху олигодендроцитите на миелиновата обвивка. Миелиновата обвивка помага за защитата на нервните клетки. MOG антителата (MOG-Abs) могат да увредят миелина (демиелинизация), като по този начин предотвратяват бързото и ефективно предаване на електрически импулси. ^1,2

Диагноза и клинични прояви

Разбирането на NMO/NMOSD се е развило през годините. Смяташе се, че това е вариант на MS, който може да имитира NMO/NMOSD, но с идентифицирането на AQP-4 се отбелязва, че това е отделно заболяване и може да се използва, за да се разграничи от класическата MS. ^4,26,27 В допълнение, името и диагнозата са еволюирали от първите критерии през 1999 г. и преразглеждането му през 2006 г. до последните критерии, установени през 2015 г. През 2007 г. терминът NMOSD е въведен, за да включи серопозитивността AQP-4. ¹⁴ Предишните диагностични критерии на NMO изискваха засягане на зрителния нерв и гръбначния мозък без мозъчни прояви или заболяване. За да се отчете по-ограниченото или по-широко засягане на ЦНС, новите критерии включват не само AQP-4 положителност, но сега и мозъчни синдроми. По-широкият термин на NMOSD може да включва NMO заедно с други форми, като рецидивиращ оптичен неврит, напречен миелит и някои енцефалитни прояви. ^3,4,14 Сега NMOSD може да се раздели на следните типове: NMOSD с AQP4-IgG (NMOSD-AQP4) и NMOSD без AQP4-IgG или с неизвестен AQP4-IgG статус. ⁴ Тези най-нови диагностични критерии са от Международния панел за диагностика на NMO (вж ТАБЛИЦА 2 ). ²⁸ Тези актуализирани критерии помогнаха за ранното откриване и подобряване на резултатите от заболяването. Серопозитивността с AQP-4 Abs представлява до 90% от случаите на NMO. MOG-Abs представляват приблизително 42% от пациентите с NMOSD, които са серонегативни за AQP-4. ^един

Има много възпалителни, неопластични и инфекциозни заболявания, които могат да засегнат ЦНС и да имитират NMO/NMOSD. ⁹ Въпреки това, AQP-4 Ab е специфично за заболяването автоантитело срещу NMO/NMOSD и рядко се среща при други неврологични състояния. Като част от диагностичните критерии е необходимо определяне на статуса на AQP-4 Abs, когато е наличен и използването на подходящ анализ е от съществено значение. Тестването на AQP-4 Abs може да предвиди дългосрочна прогноза, както и терапевтичен отговор. Индиректна имунофлуоресценция (IIF), ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), клетъчно-базиран анализ (CBA) и проточен цитометричен анализ (FACS-анализ) се използват за откриване на нивото на антитела.

CBA са силно препоръчителни въз основа на международните консенсусни диагностични критерии от 2015 г. IIF беше първият анализ за идентифициране на NMO-IgG и може да бъде полезен като инструмент за скрининг на различни антитела на относително ниска цена. ELISA има относително ниска точност в сравнение с останалите. Има два типа CBA, живи и с префикс. CBA на живо има по-висока точност в сравнение с фиксирания CBA, но изисква повече експертни познания, което може да ограничи използването му в сравнение с по-широко и по-лесно използвания фиксиран CBA. Ако единият от двата резултата от CBAs не съвпада с клиничните или радиологичните признаци и симптоми, се препоръчва повторно тестване на пробата с другия. В някои случаи анализът FACS може да даде по-висока чувствителност от CBA и да осигури фиксиран CBA или дори CBA на живо. FACS-тестът също може да бъде полезен, тъй като може да даде количествени резултати и граничен дискриминатор. ^1.9

Управление

Преглед на лечението

Има множество подходи при управление или лечение на пациенти с NMO/NMOSD, които могат да включват симптоматични терапии, управление на остри рецидиви и дългосрочно поддържане с имуносупресивни терапии. Симптоматичната терапия включва лечение на всяка болка; умора; черва/пикочен мехур, когнитивна или сексуална дисфункция; и спазми. Острото лечение на рецидивите включва терапия с кортикостероиди и плазмен обмен (PLEX). Въпреки това, приблизително 90% от пациентите може в крайна сметка да получат рецидив и/или да покажат трайна инвалидност. Следователно дългосрочното управление на симптомите, включващо имунотерапия, е от изключителна важност при управлението на NMO/NMOSD, като се има предвид неговото увреждане, свързано с рецидив, лоша прогноза и висок риск от смъртност при нелекувани пациенти. ^5.29 Последните проучвания предполагат незабавно започване на дългосрочна имунотерапия след установяване на диагнозата NMO/NMOSD. Има три агента с моноклонални антитела, които наскоро получиха одобрение от FDA за лечение на NMO/NMOSD. Ритуксимаб, анти-CD20 агент, одобрен през 1997 г., има най-силните доказателства в подкрепа на употребата му, докато микофенолатът има сравними намаления в абсолютната честота на рецидиви и резултатите от разширената скала за статус на инвалидност (EDSS). ³⁰

Симптоматично и възстановително

Някои симптоми, наблюдавани при NMO/NMOSD, са свързани с болка, скованост, умора, симптоми на пикочния мехур и червата, сексуална дисфункция, спазми и невропсихиатрични състояния. ⁷ Болката сериозно влияе върху качеството на живот, като болката има разпространение над 80% при NMO/NMOSD. Изпитаният болков синдром може да бъде невропатичен, ноцицептивен и/или смесен болков синдром. Свързаната с NMO/NMOSD болка може да бъде хронична по природа с напредването на заболяването или може да се развие по време на остри рецидиви. ³¹ Умората при NMO/NMOSD засяга качеството на живот, депресията, качеството на съня и интензивността на болката, което се влошава с висока тежест на умората. ³² Симптомите на долните пикочни пътища се появяват в около 80% от случаите на NMO/NMOSD, при които могат да изпитат честота, спешна и стрес инконтиненция, никтурия, задържане на урина и непълна евакуация. Най-честият симптом на долните пикочни пътища е задържането на урина. ³³ Подобно на много други неврологични разстройства, сексуалната дисфункция е често срещана. Сексуалната дисфункция е често срещана при жените, докато проучванията показват, че еректилната дисфункция заедно с преждевременната еякулация е често срещана при мъжете. ^{3. 4} Тоничните спазми са често срещани при NMO/NMOSD, като обикновено включват едната страна на тялото или долните крайници. ³⁵

Има и когнитивни и психиатрични симптоми и притеснения. Най-често срещаните области с когнитивни увреждания се намират в ученето, вниманието и паметта. Честите психиатрични симптоми са депресия и тревожност. В резултат на това може да са необходими когнитивни и психологически оценки за най-доброто справяне с тези симптоми и качеството на живот. ^36-38 Всички тези симптоми могат да бъдат управлявани с лекарства и рехабилитация.

Остри рецидиви

NMOSD атаките могат да се характеризират като непредвидими, тежки и повтарящи се. Най-често срещаните са трансверзален миелит, оптичен неврит и синдром на ареала пострема - възпаление или лезии на мозъчния ствол, които водят до гадене, неконтролируемо повръщане, хълцане или комбинация от тези симптоми. ^39.40 Това са неврологични влошаващи се симптоми, които отразяват фокално или мултифокално възпаление на ЦНС, което се развива остро или подостро, при липса на треска или инфекция, с продължителност най-малко 24 часа, настъпило повече от 30 дни след предишния пристъп. ⁴¹

Кортикостероиди

За разлика от тези на MS, острите атаки на NMO/NMOSD често водят до трайно увреждане от рецидиви и кумулативна инвалидност. ⁴² Ето защо, агресивните, високи дози стероиди за лечение на остри състояния са широко приети от повечето препоръки на експертната група и се считат за основа на лечението. Типичното дозиране включва висока доза IV метилпреднизолон 1000 mg, прилагана дневно в продължение на 3 до 5 дни. Известно е, че кортикостероидите предизвикват имуносупресивни и противовъзпалителни свойства чрез намаляване на периферните лимфоцити и намаляване на възпалителния цитокин, което води до намален оток и вторично възпаление на лезията на ЦНС. ^30.42 Терапията с кортикостероиди може да бъде от полза в случаи като оптичен неврит, където съкратеното време до лечението е свързано с по-добри зрителни резултати, като по-малка загуба на нервни влакна. ⁴³ Метилпреднизолонът обикновено се понася добре в краткосрочни условия, но практикуващите трябва да са наясно с често срещаните странични ефекти, като стомашни язви, безсъние и възбуда. ³⁰

Плазмен обмен

PLEX може да се разглежда като допълнителна терапия за пациенти, които имат тежки симптоми, като загуба на зрение, тези, които са имали рецидив след предходен цикъл на PLEX, или пациенти, които не показват адекватен отговор на първоначалния взрив на кортикостероиди. Обмените се извършват през ден до общо седем обмена. ^41.44 Известно е, че този процес елиминира възпалителни цитокини и антитела от кръвния поток, които се разбират като основните причинни фактори на атаките на NMO/NMOSD. ^{Четири пет} Има ограничени проучвания, които подкрепят ранното започване на PLEX като допълнителна терапия към кортикостероидите, като се твърди, че връзката му с по-добър клиничен резултат при пациенти с тежки атаки, определени от EDSS от >4 и/или зрителна острота <20/200. ⁴¹

IV имуноглобулини

Ролята на имуноглобулините (IVIG) е изследвана и широко приета при множество невроимунологични състояния, като миастения гравис и хипогамаглобулинемия. Въпреки това, поради липсата на клинични проучвания и доказателства, употребата на IVIG за остри пристъпи на NMOSD остава в най-добрия случай неясна. ⁴¹ Предполага се, че прилагането на IVIG пречи на разпознаването на антигена, регулира надолу цитокиновите мрежи и адхезионните молекули и потиска Т-клетъчно медиираното възпаление на NMO/NMOSD. ⁴⁶ В проучване на 10 пациенти, които не са отговорили на кортикостероиди и PLEX, петима пациенти показват подобрение на симптомите, а пет не се влошават. ⁴⁷ Друго малко проучване установи, че подгрупа от пациенти, които са положителни за MOG-Abs, рефрактерни на стероидна терапия, имат подобен успех на лечението с IVIG при остър пристъп. ⁴⁸ Въпреки това, в друго рандомизирано клинично изпитване на подгрупа пациенти с оптичен неврит, IVIG не показва никакви краткосрочни или дългосрочни подобрения. ⁴⁹

Небиологична имуносупресивна терапия

Към днешна дата няма никакви рандомизирани, контролирани клинични проучвания, сравняващи клиничната ефикасност на различни системни имуносупресори. Тъй като наличните текущи данни са получени от няколко ретроспективи, наблюдателни проучвания, които често са объркани от възпрепятстващи фактори като малък размер на извадката и ретроспективен дизайн на случая, разбираемо е, че настоящите клинични практики варират значително между различните региони и опита/предпочитанията на практикуващия. ³⁰

Агенти като микофенолат, азатиоприн, метотрексат и митоксантрон са основните агенти, които са събрали най-много данни сред другите агенти. Азатиопринът и микофенолатът са сред най-предпочитаните избори при системните имуносупресори. Едно ретроспективно, нерандомизирано изследователско проучване изследва броя на рецидивите сред пациенти с NMO/NMOSD, които са лекувани с азатиоприн плюс преднизон, само микофенолат и само ритуксимаб в продължение на 6 месеца. И трите от тези рамена на лечение показват значително намаление от 72% до 88% намаление на годишните нива на рецидив в сравнение с изходното ниво. Ретроспективният дизайн на случая обаче е недостатъкът, който може да намали силата на това клинично откритие. ^{петдесет}

Въпреки това, тъй като NMO/NMOSD е свързано с много лоша прогноза, при която приблизително 90% от пациентите имат рецидив и получават трайно физическо и/или неврологично увреждане, има нужда от средство, което има приемлива дългосрочна ефикасност и профил на безопасност. Има проучвания, които предполагат, че дългосрочната употреба на небиологични системни имуносупресори може да бъде свързана с по-високи нива на рецидив и по-голям риск от токсичност на лечението. Моноклоналните антитела като ритуксимаб и други агенти, които са получили показания от FDA за хронично лечение на NMO/NMOSD, като екулизумаб, инебилизумаб и сатрализумаб, може да са решението, което отговаря на изискванията. ³⁰

Биологична имуносупресивна терапия

Използването на биологична имуносупресия за предотвратяване на рецидиви при NMOSD става все по-разпространено, като същевременно става по-скъпо. Използват се биологичните агенти екулизумаб, инебилизумаб, сатрализумаб, ритуксимаб и тоцилизумаб, като проучванията показват, че са клинично значими. ^51-54 Цената на тези лекарства варира значително, като първоначалната цена на екулизумаб е около $728 136 в сравнение с цената на биоподобните на ритуксимаб от около $15 000 на година. ^55,56 Страничните ефекти и специфичните за лекарството подробности, като дозировка и приложение, могат да повлияят на предпочитанията за лечение. ⁵⁶ (Вижте ТАБЛИЦА 3. )

Екулизумаб: Екулизумаб е инхибитор на комплемента на протеин C5, предотвратявайки разцепването на C5a и C5b. Екулизумаб е първото моноклонално антитяло, одобрено от FDA за лечение на NMO/NMOSD при възрастни пациенти, които са серопозитивни за AQP-4 и може да се счита за опция за лечение от първа линия. Проучването за предотвратяване на рецидиви при Neuromyelitis Optica (PREVENT) е основно проучване, показващо ефективността на екулизумаб за лечение на NMOSD. Това изпитване демонстрира намаляване на рецидивите, резултата по скалата за прекомерна сънливост през деня и модифицираната скала на Rankin. Това проучване показва, че 98% от пациентите, получаващи терапията, са били без рецидив 144 седмици след началото на лечението, в сравнение с 45% в групата на плацебо. ^51-54,56-58 Трябва да се отбележи, че когато се обмисля терапия с екулизумаб, са необходими менингококови ваксини (серогрупи ACWY и B), докато пневмокок и Хемофилус инфлуенца препоръчват се ваксини тип b (Hib). Ваксините срещу стрептококи и хемофилус трябва да бъдат завършени 2 седмици преди лечението с екулизумаб. Ако тези ваксинации не могат да бъдат завършени 2 седмици преди първата доза, се препоръчва антимикробно лечение да започне поне 2 седмици след лечението с екулизумаб. ^{53, 57, 58}

Инабилизумаб: Inebilizumab е моноклонално антитяло, което се свързва с CD19 и изчерпва лимфоцитите. Анти-CD19 моноклоналните антитела разпознават и изчерпват по-широк диапазон от лимфоцити от В-клетъчната линия в сравнение с анти-CD20 леченията. ^56,59 Недостатъкът на инебилизумаб е, че има забавено начало на действие срещу NMO/NMOSD. Проучването N-MOmentum показва намаляване на честотата на рецидиви и EDSS в сравнение с плацебо при всички пациенти, независимо от AQP4-IgG серопозитивността, с 28 седмици без рецидив. ⁵⁹ При проучвания не се съобщава за лечение на инебилизумаб при серонегативни пациенти. Наблюдавано е, че нивата на Ig могат да спаднат по време на лечението. Поради това може да се наложи проследяване на нивата на IgM. ⁵⁹ Инебилизумаб трябва да се задържи, ако има признаци на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия. Въпреки че не е статистически значимо, има съобщения за повишен риск от рак на гърдата, както е отбелязано в проучването MS ORATORIO. ⁶⁰ Пациентите не трябва да приемат това лекарство, ако има активна инфекция с хепатит B или туберкулоза. ⁶⁰ Инебилизумаб е около половината от цената на екулизумаб и ефективността е донякъде сравнима; обаче не е имало сравнения на изпитания. ^{52, 56, 60}

Satralizumab: Сатрализумаб е хуманизирано моноклонално антитяло, което е насочено към IL-6 рецепторите. Сатрализумаб може да бъде ефективен при лечението на NMO/NMOSD поради потенциални пикове на IL-6 в церебралната спинална течност (CSF) при пациенти с NMOSD, следователно инхибира IL-6 и може да причини намаляване на честотата на рецидивите. ⁶¹ Сатрализумаб беше третият агент, одобрен от FDA за NMOSD. ⁶¹ В проучването SAkuraSky сатрализумаб е рандомизиран на пациенти със серопозитивни и серонегативни NMOSD, като пациентите, получаващи терапия, са без рецидив на 96-та седмица. ⁶¹ Въпреки това, това проучване не е достатъчно мощно, за да открие ефикасност при серонегативни пациенти, нито е имало значително намаляване на честотата на рецидиви при серонегативната група от проучването. ⁶¹ Само по себе си, назофарингит, главоболие, инфекция на горните дихателни пътища и фарингит са основните нежелани реакции. ^62,63 Въпреки това, в комбинация с други имуносупресори, целулитът става по-забележима нежелана реакция. Насърчава се първоначално да се следят чернодробните ензими, както и броят на неутрофилите на всеки 4 седмици. ^62,63 Не се препоръчват живи ваксини при пациенти, приемащи сатрализумаб. Поради това всички живи ваксини трябва да се прилагат поне 4 седмици преди прилагането на сатрализумаб. ⁶² Неживите ваксини трябва да се прилагат 2 седмици преди началото. ⁶² Сатрилизумаб струва най-малко в сравнение с другите лекарства, одобрени от FDA, и подобно на другите одобрени от FDA агенти, няма проучвания за директно сравнение. ^51,52,56

Ритуксимаб: Ритуксимаб, химерно моноклонално антитяло, специфично за антигена CD20 върху В лимфоцити, може да се използва за лечение на NMOSD. ^54,60 За разлика от предишните споменати лекарства, ритуксимаб не е одобрен от FDA за NMO/NMOSD; въпреки това са проведени много ретроспективни проучвания и това лекарство се използва от много години за лечение на NMOSD. Има проучвания, които показват до 72 седмици без рецидив при пациенти. ⁶⁴ Много лечебни заведения могат да обмислят използването на ритуксимаб като терапия от първа линия поради опита с лекарството, ефективността на разходите и добре установената, дългосрочна ефикасност и поносимост. ^63-65 Проучванията с мета-анализи показват, че ритуксимаб е по-безопасен от други имуносупресори при NMOSD и неблагоприятните ефекти обикновено са леки или умерени и могат да бъдат добре контролирани. ⁶⁶ Не са провеждани непосредствени проучвания за сравняване на безопасността и ефикасността на трите лекарства, одобрени от FDA (инебилизумаб, сатрализумаб и екулизумаб) и ритуксимаб при NMOSD. ⁵² Ваксините трябва да се прилагат поне 4 седмици преди приложението на ритуксимаб. ⁶⁷ И накрая, ритуксимаб е може би най-рентабилното моноклонално антитяло, особено с въвеждането на биоподобни. ^52,55

Тоцилизумаб: Тоцилизумаб е хуманизиран IL-6 рецепторен антагонист. Въпреки че тоцилизумаб не е одобрен от FDA за NMO/NMOSD, проучванията показват, че тоцилизумаб намалява нивото на AQP-4 Abs в CSF. ⁶⁸ Тоцилизумаб може да се използва за рефрактерна/трета линия терапия. ⁶⁹ Има проучвания, които показват, че тоцилизумаб е ефективен срещу пациенти, които имат агресивен NMOSD, особено при индивиди, които са рефрактерни на ритуксимаб (анти-CD20 лекарство). ⁷⁰ Употребата на тоцилизумаб с ритуксимаб не повишава имуносупресията при пациентите. ⁷⁰ Тоцилизумаб може да причини дислипидемия, но се понася добре. ⁷⁰ Най-честите нежелани реакции са инфекция на горните дихателни пътища, инфекции на пикочните пътища, главоболие, хипертония, повишена аланин аминотрансфераза и реакции на мястото на инжектиране. ⁷⁰ Трябва да се отбележи, че тоцилизумаб не е толкова скъп, колкото агентите, одобрени от FDA. ⁷¹

Ролята на фармацевта

Клиничните фармацевти в различни практически условия, включително, но не само, управлявани грижи, болници и амбулаторни центрове, участват в използването и управлението на пациенти с NMO/NMOSD. Фармацевтите за управлявани грижи проучват и преглеждат диагностичните критерии за NMO/NMOSD и възможностите за лечение, като използват всякакви стандарти за грижа, насоки за клинична практика, рецензирана литература, одобрения от FDA, препоръки на специалисти и всякакви последици за кодиране, за да разработят клинични критерии за предварително разрешение процес. Това помага да се определи най-рентабилното лечение за пациентите и доставчиците, заедно с фактурирането и възстановяването на разходите за лекарства. Болничните фармацевти ще подготвят тези IV или SC NMO/NMOSD терапии за точно дозиране и приложение, заедно с гарантиране, че всички премедикации (като ацетаминофен и кортикостероиди) са приложени. Заедно с предписващия лекар на пациента, те също така наблюдават прогресията на заболяването, приложимите лабораторни стойности (напр. чернодробни функционални тестове), противопоказанията и нежеланите лекарствени реакции.

Поради сложността на това заболяване, фармацевтите в амбулаторните условия служат като източник за информация и препоръки за лекарствена терапия на NMO/NMOSD. Те също така осигуряват обучение на пациентите в реално време за прилагане на лекарства и придържане към тях, особено за всякакви перорални и самоинжектиращи се терапии. В допълнение, поради високата цена и специалната категоризация на тези лекарства, тези клинични фармацевти също могат да помогнат с предварителните разрешения и процеса на обжалване на лекуващия лекар. Както в други специалности за управление на заболявания, клиничните фармацевти трябва да бъдат ключови референции в интердисциплинарния екип от здравни специалисти.

ПРЕПРАТКИ

1. Paul S, Mondal GP, Bhattacharyya R, et al. Нарушения от оптичния спектър на невромиелита. J Neurol Sci. 2021;420:117225.
2. Huda S, Whittam D, Bhojak M, et al. Нарушения от оптичния спектър на невромиелита. Clin Med (Лондон). 2019; 19 (2): 169-176.
3. Jacob A, McKeon A, Nakashima I, et al. Текуща концепция за оптичен невромиелит (NMO) и разстройства от спектъра на NMO . J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2013; 84 (8): 922-930.
4. Фуджихара К. Разстройства от оптичния спектър на невромиелита: все още се развиват и разширяват. Curr Opin Neurol. 2019; 32 (3): 385-394.
5. Sellner J, Boggild M, Clanet M, et al. Насоки на EFNS за диагностика и лечение на оптичен невромиелит. Eur J Neurol . 2010;17(8):1019-1032.
6. Oh J, Levy M. Neuromyelitis optica: антитяло-медиирано разстройство на централната нервна система. Neurol Res Int . 2012; 2012: 460825.
7. Abboud H, Salazar-Camelo A, George N, et al; от името на Guthy-Jackson Foundation NMO International Clinical Consortium. Симптоматични и възстановителни терапии при невромиелитни нарушения от оптичния спектър. J Neurol . 2022; 269 (4): 1786-1801.
8. Jarius S, Wildemann B, Paul F. Neuromyelitis optica: клинични характеристики, имунопатогенеза и лечение. Clin Exp Immunol . 2014; 176 (2): 149-164.
9. Kim SM, Kim SJ, Lee HJ и др. Диференциална диагноза на нарушения от оптичния спектър на невромиелита. The Adv неврологично разстройство . 2017; 10 (7): 265-289.
10. Национално дружество по множествена склероза. Разстройство на оптичния спектър на невромиелита (NMOSD). Август 2022 г. https://www.nationalmssociety.org/What-is-MS/Related-Conditions/Neuromyelitis-Optica-(NMO). Посетен на 4 януари 2023 г.
11. Hor JY, Asgari N, Nakashima I, et al. Епидемиология на разстройството на невромиелитния оптичен спектър и неговото разпространение и честота в световен мащаб. Преден неврол . 2020; 11: 501.
12. Orpha.net. Разстройство на оптичния спектър на невромиелита. юли 2021 г. www.orpha.net/consor/cgibin/OC_Exp.php?lng=en&Expert=71211#:~:text=Neuromyelitis%20optica%20spectrum%20disorder%20(NMOSD, от%20засегнатите%20лица%20са%20жени . Посетен на 4 януари 2023 г.
13. Royston M, Kielhorn A, Weycker D, et al. Разстройство на оптичния спектър на невромиелита: клинична тежест и цена на рецидиви и свързани с болестта грижи в клиничната практика на САЩ. Neurol Ther . 2021; 10 (2): 767-783.
14. Carnero Contentti E, Correale J. Разстройства от оптичния спектър на невромиелита: от патофизиологията до терапевтичните стратегии. J Невровъзпаление. 2021;18(1):208.
15. Принципи на комуникация на нервните клетки. Алкохол здраве res свят . 1997;21(2):107-108.
16. Kim Y, Park J, Choi YK. Ролята на астроцитите в централната нервна система, фокусирана върху BK канала и метаболитите на хемоксигеназата: преглед . Антиоксиданти (Базел). 2019; 8 (5): 121.
17. Chiareli RA, Carvalho GA, Marques BL, et al. Ролята на астроцитите в процеса на възстановяване на невроните. Front Cell Dev Biol . 2021;9:665795.
18. Daneman R, Prat A. Кръвно-мозъчната бариера. Cold Spring Harb Perspect Biol . 2015;7(1):a020412.
19. Bonomini F, Rezzani R. Аквапорин и кръвно-мозъчна бариера. Curr Neuropharmacol . 2010; 8 (2): 92-96. Грешка в: Curr Neuropharmacol . 2012; 10 (2): 179.
20. Пападопулос MC, Verkman AS. Аквапорин 4 и оптичен невромиелит. Lancet Neurol. 2012; 11 (6): 535-544.
21. Национален институт по рака. Лимфоцит. www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/lymphocyte . Посетен на 4 януари 2023 г.
22. LeBien TW, Tedder TF. В лимфоцити: как се развиват и функционират. Кръв . 2008; 112 (5): 1570-1580.
23. Пиърс SK. Разбиране на активирането на B клетките: от проследяване на единична молекула, през Tolls, до преследване на паметта при малария. Imunol Res . 2009; 43 (1-3): 85-97.
24. Allen HC, Sharma P. Хистология, плазмени клетки. В: StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): StatPearls Publishing; януари 2022 г. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556082/ . Посетен на 4 януари 2023 г.
25. Asavapanumas N, Tradtrantip L, Verkman AS. Насочване към системата на комплемента при разстройство на невромиелитния оптичен спектър. Експерт Opin Biol Ther . 2021; 21 (8): 1073-1086.
26. Kleiter I, Gold R. Настоящи и бъдещи терапии при невромиелитни оптични спектърни нарушения. Невротерапевтици . 2016; 13 (1): 70-83.
27. Trebst C, Jarius S, Berthele A, et al; Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Актуална информация относно диагностиката и лечението на невромиелит оптика: препоръки на групата за изследване на Neuromyelitis Optica (NEMOS). J Neurol . 2014; 261 (1): 1-16.
28. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. Международен панел за диагностика на NMO. Международни консенсусни диагностични критерии за невромиелитни разстройства от оптичния спектър. Неврология . 2015; 85 (2): 177-189.
29. Collongues N, de Seze J. Настоящи и бъдещи подходи за лечение на оптичен невромиелит. The Adv неврологично разстройство . 2011;4(2):111-121.
30. Sherman E, Han MH. Остро и хронично лечение на разстройство от оптичния спектър на невромиелита. Curr Treat Options Neurol . 2015; 17 (11): 48.
31. Asseyer S, Cooper G, Paul F. Болка при NMOSD и MOGAD: систематичен преглед на литературата на патофизиологията, симптомите и текущите стратегии за лечение. Преден неврол. 2020;11:778./
32. Seok JM, Choi M, Cho EB, et al. Умора при пациенти с разстройство на оптичния спектър на невромиелита и влиянието му върху качеството на живот. PLoS One . 2017;12(5):e0177230.
33. Gupta A, Sivaram A, Krishnan R, et al. Уринарни симптоми и дисфункция на пикочния мехур при пациенти с невромиелитни разстройства на оптичния спектър: оценка с уродинамика и управление. Дж Neurosci Rural Pract . 2020; 11 (2): 245-249.
34. Zhang Y, Zhang Q, Shi Z, et al. Сексуална дисфункция при пациенти с нарушение на невромиелитния оптичен спектър. J Neuroimmunol . 2020;338:577093.
35. Abaroa L, Rodríguez-Quiroga SA, Melamud L, et al. Тоничните спазми са честа клинична проява при пациенти с оптичен невромиелит. Арх Невропсихиатър . 2013;71(5):280-283.
36. Lopez-Soley E, Meca-Lallana JE, Llufriu S, et. ал. Когнитивно представяне и свързано със здравето качество на живот при пациенти с невромиелитно оптично спектърно разстройство. J Pers Med . 2022; 12 (5): 743.
37. Oertel FC, Schließeit J, Brandt AU, Paul F. Когнитивно увреждане при разстройства от невромиелитния оптичен спектър: преглед на клиничните и неврорадиологичните характеристики . Преден неврол . 2019; 10: 608.
38. Shin JS, Kwon YN, Choi Y, et al. Сравнение на психични разстройства при пациенти с множествена склероза и оптичен невромиелит. Медицина (Балтимор). 2019;98(38):e17184.
39. Jarius S, Ruprecht K, Wildemann B, et al. Контрастни модели на заболяването при серопозитивния и серонегативния оптичен невромиелит: многоцентрово проучване на 175 пациенти. J Невровъзпаление. 19 януари 2012 г. https://doi.org/10.1186/1742-2094-9-14, Accessed January 4, 2023.
40. Khalilidehkordi E, Clarke L, Arnett S, et al. Модели на рецидив при NMOSD: доказателства за по-ранна поява на оптичен неврит и възможни сезонни вариации. Преден неврол. 2020; 11: 537.
41. Glisson C. Невромиелитни разстройства на оптичния спектър (NMOSD): лечение и прогноза. В: Post TW, изд. Актуално . 2022. Посетен на 21 октомври 2022 г.
42. Kessler RA, Mealy MA, Levy M. Лечение на невромиелитно нарушение на оптичния спектър: остро, превантивно и симптоматично. Curr Treat Options Neurol . 2016; 18 (1): 2.
43. Nakamura M, Nakazaw, T, Doi H, et al. Ранните високи дози интравенозен метилпреднизолон са ефективни за запазване на дебелината на слоя на нервните влакна на ретината при пациенти с оптичен невромиелит. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010; 248 (12): 1777-1785.
44. Abboud H, Petrak A, Mealy M, et al. Лечение на остри рецидиви при оптичен невромиелит: само стероиди срещу стероиди плюс плазмен обмен. Много склер . 2016; 22 (2): 185-192.
45. Lehmann HC, Hartung H-P, Hetzel GR, et al. Плазмен обмен при невроимунологични заболявания. Arch Neurol . 2006;63:1066.
46. ​​Altunrende B, Akdal G, Bajin MS, et al. Интравенозно лечение с имуноглобулин за рецидивиращ оптичен неврит. Норо Психиатър Арс . 2019; 56 (1): 3-6.
47. Elsone L, Panicker J, Mutch K, et al. Роля на интравенозен имуноглобулин при лечението на остри рецидиви на оптичен невромиелит: опит при 10 пациенти. Много склер . 2014; 20 (4): 501-504.
48. Srisupa-Olan T, Siritho S, Kittisares K, et al. Благоприятен ефект на плазмения обмен при остри пристъпи на нарушения от оптичния спектър на невромиелита. Мултисклерно свързано разстройство . 2018; 20: 115-121.
49. Noseworthy JH, O’Brien PC, Petterson TM, et al. Рандомизирано проучване на интравенозен имуноглобулин при възпалителен демиелинизиращ оптичен неврит. Неврология. 2021; 56 (11): 1514-1522.
50. Mealy MA, Wingerchuk DM, Palace J, et al. Сравнение на честотата на рецидив и неуспех на лечението сред пациенти с оптичен невромиелит: многоцентрово проучване на ефикасността на лечението. JAMA Neurol. 2014;71(3):324-330.
51. Лопес MA. Препоръки за ръководство за разстройство от оптичния спектър на невромиелит. RareDiseaseAdvisor.com 1 ноември 2021 г. www.rarediseaseadvisor.com/disease-info-pages/neuromyelitis-optica-spectrum-disorder-guideline-recommendations/ . Посетен на 4 януари 2023 г.
52. Cree BAC, Greenberg B, Cameron C, Weinshenker BG. Писмо до редактора относно „Мрежов мета-анализ на одобрени от Администрацията по храните и лекарствата възможности за лечение на възрастни с аквапорин-4 имуноглобулин G-положителен невромиелит оптика спектър разстройство.“ Neurol Ther . 2022; 11 (3): 1439-1443.
53. Кливландска клиника. Екулизумаб (Soliris) за разстройство от оптичния спектър на невромиелита. https://my.clevelandclinic.org/departments/neurological/depts/multiple-sclerosis/ms-approaches/eculizumab#:~:text=Dosing%20regimen%20consists%20of%3A,dose%20every%202%20weeks%20afterwards . Посетен на 4 януари 2023 г.
54. Holroyd KB, Manzano GS, Levy M. Актуализация на невромиелитното оптично спектърно разстройство. Curr Opin Ophthalmol. 2020; 31 (6): 462-468.
55. Фармакоикономически доклад: Eculizumab (Soliris): Alexion Pharma Canada Corp. Индикация: разстройство от оптичния спектър на Neuromyelitis [Интернет] Ottawa (ON): Канадска агенция за лекарства и технологии в здравеопазването; Октомври 2020 г. Приложение 1, Таблица за сравнение на разходите. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567499/ . Посетен на 4 януари 2023 г.
56. Клиника Майо. Неврология и неврохирургия: оптичен невромиелит: нови терапии предлагат надежда. www.mayoclinic.org/medical-professionals/neurology-neurosurgery/news/neuromyelitis-optica-new-therapies-offer-hope/mac-20515747 . Посетен на 4 януари 2023 г.
57. CDC. Менингококова болест. Определени медицински състояния като рисков фактор. www.cdc.gov/meningococcal/about/risk-medical.html . Посетен на 4 януари 2023 г.
58. Солирис. Ако все още изпитвате анти-ACHR антитела-позитивни GMG симптоми, може би е време да обмислите друга възможност за лечение. https://solirisgmg.com/ . Посетен на 4 януари 2023 г.
59. Diez Gaspar D. Uplizna (инебилизумаб-Cdon). RareDiseaseAdvisor.com. 17 февруари 2022 г. https://www.rarediseaseadvisor.com/therapies/uplizna-inebilizumab-cdon/. Accessed January 4, 2023.
60. Brod SA. Преглед на одобрени NMO терапии въз основа на механизъм на действие, ефикасност и дългосрочни ефекти. Мултисклерно свързано разстройство . 2020;46:102538.
61. Traboulsee A, Greenberg BM, Bennett JL, et al. Безопасност и ефикасност на монотерапията със сатрализумаб при разстройство от оптичния спектър на невромиелита: рандомизирано, двойно-сляпо, многоцентрово, плацебо-контролирано проучване фаза 3. Lancet Neurol . 2020; 19 (5): 402-412.
62. Странични ефекти на Enspryng (сатрализумаб) и безопасност на изпитването. www.enspryng-hcp.com/side-effects/summary.html . Посетен на 4 януари 2023 г.
63. Здравни и човешки услуги в Тексас. Нова актуализация на лекарството Satralizumab-Mwge (Enspryng). Magellan Rx Management. 20 септември 2020 г. www.hhs.texas.gov/regulations/forms .
64. Chan KH, Lee CH. Лечение на невромиелитни разстройства от оптичния спектър. Int J Mol Sci. 2021;22(16):8638.
[ PubMed ] 65. Gao F, Chai B, Gu C, et al. Ефективност на ритуксимаб при оптичен невромиелит: мета-анализ. BMC Neurol. 2019; 19 (1): 36.
66. Wang H, Zhou J, Li Y, et al. Нежелани реакции на ритуксимаб при невромиелитно оптично спектърно разстройство: систематичен преглед и мета-анализ. The Adv неврологично разстройство. 2021;14:17562864211056710. Грешка в: The Adv неврологично разстройство . 2022;15:17562864221100917.
67. Kant S, Kronbichler A, Salas A, et al. Време за поставяне на ваксина срещу COVID-19 в условията на анти-CD20 терапия: начално ръководство за нефролозите. Kidney Int Rep. 2021; 6 (5): 1197-1199.
68. Du CH, Zeng P, Han JR, et al. Ранно започване на лечение с тоцилизумаб срещу умерен до тежък миелит при невромиелитно оптично спектърно разстройство. Преден имунол. 2021;12:660230.
69. Zhang C, Zhang M, Qiu W, et al; Изследователи на проучването TANGO. Безопасност и ефикасност на тоцилизумаб спрямо азатиоприн при силно рецидивиращ оптичен невромиелит от спектъра
разстройство (TANGO): отворено, многоцентрово, рандомизирано, фаза 2 проучване. Lancet Neurol . 2020; 19 (5): 391-401.70. Sawaya R, Saab G, Moussa H. Трябва ли тоцилизумаб да бъде първа линия лечение за оптичен невромиелит заедно с ритуксимаб? Неврология (English Ed) . 2021;36(8):642-643.
[ PubMed ] 71. Jogimahanti AV, Kini AT, Irwin LE, Lee AG. Разходна ефективност на терапията с тоцилизумаб (Actemra) при гигантоклетъчен артериит. J Neuroophthalmol . 2021; 41 (3): 342-350.
72. Екулизумаб. Решения на IBM Micromedex. Ан Арбър, Мичиган: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/B1A07F/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/CB748C/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Eculizumab%20&UserSearchTerm=Eculizumab%20&SearchFilter=filterNone&navitem=searchALL# . Достъп до 24 октомври 2022 г.
73. Инебилизумаб. Решения на IBM Micromedex. Ан Арбър, Мичиган: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/5FAAE2/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/A2B53D/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Inebilizumab%20&UserSearchTerm=Inebilizumab%20&SearchFilter=filterNone&navitem=searchGlobal# . Достъп до 24 октомври 2022 г.
74. Сатрализумаб. Решения на IBM Micromedex. Ан Арбър, Мичиган: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/E9C1AE/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/BB6C72/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Satralizumab&UserSearchTerm=Satralizumab&SearchFilter=filterNone&navitem=searchALL# . Достъп до 24 октомври 2022 г.
75. Ритуксимаб. Решения на IBM Micromedex. Ан Арбър, Мичиган: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/FCA3AE/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/350448/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Rituximab&fromInterSaltBase=true&UserMdxSearchTerm=%24userMdxSearchTerm&false=null&=null# . Достъп до 24 октомври 2022 г.
76. Тоцилизумаб. Решения на IBM Micromedex. Ан Арбър, Мичиган: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/FB4396/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/816841/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Tocilizumab&UserSearchTerm=Tocilizumab&SearchFilter=filterNone&navitem=searchGlobal# . Достъп до 24 октомври 2022 г.

Съдържанието в тази статия е само за информационни цели. Съдържанието не е предназначено да замести професионален съвет. Разчитането на каквато и да е информация, предоставена в тази статия, е единствено на ваш собствен риск.

За да коментирате тази статия, свържете се с rdavidson@uspharmacist.com.