Подпомагане на пациенти с диабетно очно заболяване

US Pharm . 2024; 49 (11): 17-26.

РЕЗЮМЕ: Диабетното очно заболяване, което най-често се проявява като диабетна ретинопатия, е водещата причина за предотвратима слепота в световен мащаб. Патогенезата на диабетното очно заболяване включва сложни биохимични пътища, които се задвижват от хронична хипергликемия. Основните възможности за лечение на диабетна ретинопатия включват лазерна фотокоагулация и интравитреално инжектиране на антиваскуларен ендотелен растежен фактор. Лечението има за цел да стабилизира или подобри зрителната функция, но все пак може да настъпи значителна загуба на зрението. Фармацевтите играят жизненоважна роля в подкрепата на пациентите с болестта.

Най-често срещаното диабетно очно заболяване е диабетната ретинопатия (DR), невроваскуларно заболяване, характеризиращо се с увреждане на ретината. ¹ Водещата причина за предотвратима слепота в световен мащаб, DR се развива при 75% от хората с диабет в рамките на 15 години от заболяването. ^1-3 Към 2021 г. се смята, че 9,6 милиона души в Съединените щати имат DR, а 1,84 милиона от тези случаи са били застрашаващи зрението. ⁴ Очаква се тези числа да нараснат, като се предвижда увеличение от близо три пъти между 2005 г. и 2050 г. ⁵

СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ НА ОКОТО

Окото се състои от три слоя: външен (роговица и склера), междинен (ирис и хориоидея) и вътрешен (ретина). Налице са и три камери, две от които съдържат водниста и една стъкловидна течност. Външният слой се състои от склерата и роговицата. По-голямата част от окото е заобиколено от здрав, бял слой защитна тъкан, наречена склера. ⁶ Роговицата е ясна, куполообразна структура, покриваща предната част, която регулира и фокусира светлината. ⁶

В предната и задната камера, разположени зад роговицата, непрекъснато се произвежда и дренира водниста течност, за да се поддържа постоянен вътреочен обем и налягане. Тази течност се произвежда от цилиарното тяло и се дренира през трабекуларната мрежа, канала на Schlemm и увеосклералния изходящ път. ⁶ Между тези камери ирисът се свива и разширява чрез промяна на размера на зеницата, като по този начин регулира количеството светлина, което преминава през лещата. ⁶ След това тази светлина се огъва или пречупва от лещата и преминава през камерата на стъкловидното тяло, за да достигне до ретината. ⁷

Ретината е тънка тъкан, състояща се от невронни и глиални клетки, която се счита за част от централната нервна система. ^7.8 Ретината преобразува получената светлина в неврохимични сигнали за транспортиране до мозъка чрез зрителния нерв. ⁷ Малка, специализирана част от ретината, наречена макула, е отговорна за детайлното централно зрение. ⁶ Хориоидеята е силно васкуларизирана структура, разположена между ретината и склерата. Притокът на кръв към ретината се регулира от промени в системното, вътреочното и перфузионното налягане, както и от тъканни и метаболитни фактори. ⁷

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ДИАБЕТНИ ОЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Продължителната хипергликемия води до значителни метаболитни аномалии, които могат да доведат до увреждане не само на ретината и макулата, но и на зрителния нерв, лещата и много други части на окото. ⁵ Много биохимични пътища допринасят за развитието на диабетно очно заболяване. Намалена перфузия и промени в ендотелния повърхностен слой настъпват дори в ранните стадии на диабета. ⁷

Исхемията на ретината увеличава експресията на растежни фактори като съдов ендотелен растежен фактор (VEGF) и инсулиноподобен растежен фактор 1. ⁹ При диабет излишъкът от глюкоза се метаболизира през полиолния път, което води до натрупване на вътреклетъчен сорбитол, предизвиквайки осмотично увреждане в клетките на ретината. ⁹ Повишеното активиране на протеин киназа С влияе върху няколко други пътища, което води до промени в ендотелната пропускливост, хемодинамиката на ретината и повишено активиране и адхезия на левкоцити. ^9.10 Освен това повишената наличност на глюкоза ускорява образуването на напреднали крайни продукти на гликиране, които взаимодействат с различни рецептори, за да предизвикат оксидативен стрес и възпаление. ^8.9 Наскоро беше установено, че невродегенерацията на невроните на ретината и глиалните клетки допринася за патогенезата на DR. ^8.9

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ ПРИ ДИАБЕТ

DR се категоризира според степента на прогресия, първоначално без ангиогенеза при непролиферативна DR (NPDR) и нарастваща по тежест до пролиферативна DR (PDR). PDR се характеризира с развитието на пропускливи и крехки кръвоносни съдове в оптичния диск или другаде в рамките на ретината. Съседно образуваните фиброзни съдове остават назад, докато кръвоносните съдове преминават през пролиферация и регресия, създавайки сцепление през ретината. Проникването и изтичането на тези съдове в стъкловидното тяло може да доведе до кръвоизлив в стъкловидното тяло и отлепване на ретината. ⁷ Ако не се лекува, PDR дава 50% шанс за слепота в рамките на 5 години. ¹¹ Класификациите на тежестта на DR заболяването и наблюдаваните находки са описани подробно в ТАБЛИЦА 1 .

Във всеки етап от DR, течност може да се натрупа в макулата, което води до диабетен макулен едем (DME). ¹² DME има разпространение до 71% от пациентите с PDR. Загубата на зрение е най-честа при PDR и DME. ¹¹ Терминът клинично значим оток на макулата (CSME) често се използва, когато удебеляване на ретината (оток) и/или липидни отлагания (твърди ексудати) включват или застрашават да засегнат центъра на макулата. Тъй като рискът от загуба на зрение е най-голям, ако DME е в центъра на макулата, DME се подразделя на централно ангажиран (CI-DME) и нецентърно ангажиран (NCI-DME). Рискът от загуба на зрение е по-висок, ако отокът е разположен в центъра на макулата. ¹²

РИСКОВИ ФАКТОРИ

Основният рисков фактор за развитието на диабетно очно заболяване е високата кръвна захар с течение на времето. ¹² Повишен гликозилиран хемоглобин A1C (HbA _1C ) повишава риска от развитие на DR, DME и катаракта. Рискът от DR също се повишава с по-голяма продължителност на диабета. Допълнителни рискови фактори включват хипертония и дислипидемия. ³ Поддържането на близки до нормалните нива на кръвната захар и кръвното налягане намалява риска както от развитие, така и от прогресия на заболяването. ¹²

ЛЕЧЕНИЕ

Навременният скрининг, ранното откриване и подходящото проследяване могат да намалят риска от тежка загуба на зрението от диабетно очно заболяване с 95%. ¹ Хората с диабет, които не са били диагностицирани с DR, трябва да се изследват редовно. Препоръчва се дилатационен очен преглед по време на поставяне на диагнозата (тип 2) или 5 години след поставяне на диагнозата (тип 1) и всяка година след това. ¹

Основните цели на DR терапията са подобряване или стабилизиране на зрителната функция и подобряване на качеството на живот, свързано със зрението. ¹² Както Американската диабетна асоциация за 2024 г Стандарти за грижа при диабет и Американската академия по офталмология (AAO) за 2019 г. Предпочитани модели на практика подчертават важността на прилагането на стратегии за подпомагане на пациентите с диабет да достигнат целите за гликемия, кръвно налягане и липиди, за да намалят риска или да забавят прогресията на DR. ^1.12

Строгият контрол на кръвната захар е най-критичният фактор както за забавяне на началото, така и за забавяне на прогресията на DR. ⁷ Доказано е, че интензивното управление на диабета, водещо до почти нормална кръвна захар, предотвратява и/или забавя началото и прогресията на DR, намалява необходимостта от бъдещи очни хирургични процедури и потенциално подобрява зрителната функция в големи, проспективни, рандомизирани проучвания. ¹

Опции за първично лечение, препоръчани в AAO за 2019 г Предпочитани модели на практика включват лазерна фотокоагулация и интравитреално инжектиране на анти-VEGF средства, с подкрепата на витректомия и други фармакотерапевтични средства. Конкретните препоръки зависят от диагнозата, стадия на заболяването и зрителната острота. ¹²

Лазерна фотокоагулация

Терапевтичните ефекти на лазерната терапия, насочена към тъканта на ретината, се причиняват от абсорбцията на светлина от очните пигменти, причинявайки целенасочено унищожаване на част от фоторецепторите. ¹³ Смята се, че това намалява общото търсене на кислород и хипоксията на ретината, като по този начин намалява регулацията на растежен фактор (включително VEGF) и увеличава кислородната перфузия към останалите жизнеспособни клетки на ретината. ^7.13 Процедурата може да се извърши в амбулаторни условия. ¹³

Лазерната фотокоагулация може да се приложи специално към ограничена област при фокусен лазерен подход или дифузно към периферна тъкан на ретината при панретинална фотокоагулация (PRP). Доказано е, че лазерната фотокоагулация намалява риска от умерена загуба на зрение при DME и се препоръчва за лечение както на CI-DME, така и на NCI-DME. ¹² PRP се препоръчва за намаляване на риска от загуба на зрение при пациенти с високорискова PDR и в някои случаи тежка NPDR. ¹ Зрителни странични ефекти, включително светлинни ореоли, отблясъци и лошо нощно виждане и постоянна загуба на зрително поле, могат да възникнат във връзка с лазерната фотокоагулация. Съобщава се също за анатомични усложнения като хороидални изливи, отлепвания на ретината и новопоявил се едем на макулата. ¹⁴

Витректомия

Витректомията е хирургична процедура, включваща отстраняване на стъкловидния гел от окото. ¹⁴ Използва се при значителни усложнения, застрашаващи зрението, като кръвоизлив в стъкловидното тяло или тракционно отлепване на ретината. ¹⁴ При пациенти със значителна витреомакуларна тракция, които се оказват рефрактерни на анти-VEGF средства и фотокоагулация, витректомията може да подобри зрителната острота. ¹² Резултатите са променливи (няма полза за големи печалби в зрителната острота). ¹² Възможните усложнения включват отлепване на ретината, супрахороидален кръвоизлив, ендофталмит, хипотония, катаракта и загуба на зрение. ^12,13

Фармакотерапия

Анти-VEGF терапия: Интравитреалните инжекции на анти-VEGF средства са лечение от първа линия за CI-DME с нарушена зрителна острота (вж. ТАБЛИЦА 2 ). ^1.12 Множество висококачествени клинични проучвания показват, че тази терапия е по-ефективна за подобряване на зрението при CI-DME, отколкото монотерапията с фокално лазерно лечение. ¹² Интравитреалните инжекции на анти-VEGF агенти са разумна алтернатива на PRP за някои пациенти с PDR. ¹ Няколко висококачествени клинични изпитвания показаха, че тази терапия е по-ефективна от фокалното лазерно лечение за подобряване на зрението при това показание. ¹² След 2 години проследяване се оказа, че интравитреалните инжекции на анти-VEGF агенти са ефективни при регресия на PDR и водят до не по-ниски или по-добри резултати за зрителна острота в сравнение с PRP. ¹

Като процедура, интравитреалната инжекция повишава риска от преходно повишаване на вътреочното налягане (ВОН), както и свързан с инжектирането инфекциозен ендофталмит. ¹⁴ Рисковете от интравитреално инжектиране на анти-VEGF агенти по-конкретно включват отлепване на ретината, катаракта, кръвоизлив в стъкловидното тяло, увеит, очно възпаление, поплавъци и промени в съдовете на ретината. ¹⁴

Кортикостероиди: Интравитреалните кортикостероиди се считат за средства от втора линия за DME поради висок риск от странични ефекти, включително образуване на катаракта, прогресия на катаракта и повишаване на ВОН. Те обикновено са по-малко ефективни, само с преходни ползи, които се компенсират от тези рискове. ¹² Доказано е обаче, че интравитреалното приложение на кортикостероиди до известна степен подобрява зрителната острота и отока. ²² В допълнение към инжекционните течни формулировки като дексаметазон и триамцинолон ацетонид, които често се използват не по предназначение за лечение на DME, налични са и имплантируеми формулировки, както е описано подробно в ТАБЛИЦА 3 . Използват се предварително заредени апликатори за еднократна употреба, за да се улесни инжектирането на тези импланти директно в стъкловидното тяло за продължително освобождаване на лекарството във времето. Локалните и периокуларните стероидни инжекции не са показали полза. ¹²

СВЪРЗАНИ ОЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Напредналата DR може да доведе до неоваскуларна глаукома (NVG) чрез развитието на нови съдове над ириса и фиброваскуларна тъкан в ъгъла на предната камера. NVG понякога се нарича диабетна хеморагична глаукома . ²⁷ Повишеното IOP при NVG води до увреждане на зрителния нерв и често е придружено от значителна загуба на зрението. ^27.28 PRP е златният стандарт за лечение на NVG, въпреки че могат да се използват и хирургични процедури, дренажни импланти и шънтове. ²⁹ Фармакотерапевтичните възможности включват интравитреално инжектиране на анти-VEGF средства за намаляване на ангиогенезата; различни локални средства като бета-блокери, инхибитори на карбоанхидразата, алфа агонисти и аналози на простагландин за понижаване на ВОН; и локален атропин и кортикостероиди за управление на болка и възпаление. ²⁹

Продължителната хипергликемия също повишава риска от катаракта, помътняване на лещата на окото. Честотата на катаракта при диабетната популация е три до пет пъти по-висока и се появява в по-ранна възраст в сравнение с общата популация. ³⁰ Намалената прозрачност на лещата, която може да бъде частична или пълна, намалява зрителната острота. ³⁰ Патогенезата на катаракта не е напълно изяснена, но изглежда многофакторна. Оксидативният стрес, нарушената аутофагия, промените в метаболитния състав във водната течност и диетичните влияния се смятат за допринасящи. ^30,31 Основният метод на лечение е хирургично отстраняване на катаракта с имплантиране на вътреочна леща. ³⁰

РОЛЯТА НА ФАРМАЦЕВТА

Постигането на оптимални резултати за зрение и качество на живот може да бъде предизвикателство за пациенти с диабетно очно заболяване. Лечението често изисква многократни посещения при специалист и е скъпо. Поради корелацията между HbA _1C и прогресията на заболяването, последователното и подходящо управление на диабета и други основни болестни състояния е от ключово значение. Наред с хирургичните и фармакологичните терапии, пациентите с DR трябва да бъдат насърчавани да поддържат здравословна диета и начин на живот. ¹²

Фармацевтите, участващи в амбулаторните грижи за тази популация, могат да помогнат за подобряване на резултатите чрез идентифициране на възможни пречки. Трябва да се подчертае важността на редовното проследяване. Все още може да настъпи значителна загуба на зрение въпреки оптималната терапия. Препоръки за консултиране, рехабилитация на зрението или социални услуги могат да бъдат посочени според специфичните нужди на пациента. ¹²

Лечението с анти-VEGF средства често изисква редовни инжекции и наблюдение. Наличните анти-VEGF средства варират в препоръчаните интервали на дозиране и изборът на лекарство с по-голямо разстояние може да подобри терапевтичното придържане.

Биологичните терапии обикновено са по-скъпи от лекарствата с малка молекула. Високата цена може да попречи на пациентите да получат най-ефективното лечение, което води до лоши резултати от лечението. Биоподобните са биологични лекарства, които нямат клинично значими разлики от одобрено референтно лекарство, но може да имат по-ниска цена. Те преминават през строг аналитичен и клиничен процес, за да се докаже тяхното физикохимично и клинично сходство. ³² Няколко биоподобни лекарства получиха одобрение от FDA през последните години, въпреки че не всички все още са налични. Няколко от тези възможности за избор са изброени в ТАБЛИЦА 4 .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диабетното очно заболяване остава важна глобална причина за предотвратима слепота, като разпространението му ще нараства. Ефективното лечение на DR се основава на навременен скрининг, поддържане на гликемичен контрол и последователно продължаващо лечение. Фармацевтите играят критична роля в подкрепата на придържането на пациентите към тези терапии, особено след като станат достъпни нови възможности като биоподобни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Комитет по професионална практика на Американската диабетна асоциация. Ретинопатия, невропатия и грижа за краката: Стандарти за грижа при диабет—2024 . Грижи за диабет . 2024; 47 (Допълнение 1): s231-s243.
2. Тан TE, Wong TY. Диабетна ретинопатия: с нетърпение към 2030 г. Преден ендокринол (Лозана) . 2022; 13: 1077669.
3. Fung TH, Patel B, Wilmot EG, Amoaku WM. Диабетна ретинопатия за неофталмолог. Clin Med (Лондон) . 2022; 22 (2): 112-116.
4. CDC. Оценки на разпространението на диабетна ретинопатия (DR). 15 май 2024 г. www.cdc.gov/vision-health-data/prevalence-estimates/dr-prevalence.html. Accessed August 10, 2024.
5. Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания. Диабетно заболяване на очите. www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/diabetic-eye-disease. Accessed August 3, 2024.
6. Американска академия по офталмология. Анатомия на окото: части от окото и как виждаме. 29 април 2023 г. www.aao.org/eye-health/anatomy/parts-of-eye. Accessed August 18, 2024.
7. Wright WS, Eshaq RS, Lee M, et al. Физиология и циркулация на ретината: ефект от диабета. Compr Physiol . 2020; 10 (3): 933-974.
8. Zhou J, Chen B. Увреждане на клетките на ретината при диабетна ретинопатия. клетки . 2023; 12: 1342.
9. Tarr JM, Kaul K, Chopra M, et al. Патофизиология на диабетната ретинопатия. ISRN офталмол. 2013;2013:343560.
10. Li H, Liu X, Zhong H, et al. Напредък в изследванията върху патогенезата на диабетната ретинопатия. BMC Ophthalmol . 2023;23:372.
11. Lundeen EA, Burke-Conte Z, Rein DB, et al. Разпространение на диабетната ретинопатия в САЩ през 2021 г. JAMA Офталмол . 2023; 141 (8): 747-754.
12. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Предпочитана практика за диабетна ретинопатия. Офталмология. 2020; 127 (1): 66-145.
13. Everett LA, Paulus YM. Лазерна терапия при лечение на диабетна ретинопатия и диабетен макулен едем. Curr Diab Rep . 2021; 21 (9): 35.
14. Bahr TA, Bakri SJ. Актуална информация за лечението на диабетна ретинопатия: анти-VEGF средства за предотвратяване на усложнения и прогресиране на непролиферативна и пролиферативна ретинопатия. живот . 2023;13(5):1098.
15. Информация за продукта Eylea (aflibercept). Таритаун, Ню Йорк: Regeneron Pharmaceuticals, Inc; декември 2023 г.
16. Информация за продукта Eylea HD (aflibercept). Таритаун, Ню Йорк:  Regeneron Pharmaceuticals, Inc; декември 2023 г.
17. Информация за продукта Avastin (бевацизумаб). Сан Франциско, Калифорния: Genentech, Inc; септември 2022 г.
18. Информация за продукта Beovu (бролуцизумаб). Източен Хановер, Ню Джърси: Novartis Pharmaceuticals Corporation; юли 2024 г.
19. Информация за продукта Vabysmo (фарицимаб). Сан Франциско, Калифорния: Genentech, Inc; юли 2024 г.
20. Информация за продукта Lucentis (ranibizumab). Сан Франциско, Калифорния: Genentech, Inc; февруари 2024 г.
21. Информация за продукта Susvimo ​​(ranibizumab). Сан Франциско, Калифорния: Genentech, Inc; ноември 2022 г.
22. Tatsumi T. Съвременни лечения за диабетен оток на макулата. Int J Mol Sci . 2023; 24: 9591.
23. Информация за продукта Ozurdex (дексаметазон интравитреален имплант). Медисън, Ню Джърси: Allergan USA, Inc; декември 2022 г.
24. Ozurdex диабетен макуларен едем (DME) и лечение с Ozurdex ръководство за обучение на пациенти. https://hcp.ozurdex.com/content/dam/ozurdexhcp/pdf/US-OZU-230013_021100_OZX-DME-Patient-Slim-Jim_HR.pdf. Accessed October 3, 2024.
25. Информация за продукта Iluvien (флуоцинолон ацетонид интравитреален имплант). Alpharetta, GA: Alimera Sciences, Inc; декември 2021 г.
26. Alimera Sciences, Inc. Iluvien. https://hcp.iluvien.com. Accessed October 3, 2024.
27. Senthil S, Dada T, Das T, et al. Неоваскуларна глаукома - преглед. Индийски J Ophthalmol . 2021; 69 (3): 525-534.
28. Фондация за изследване на DrDeramus. Връзката между диабет и глаукома. 2 ноември 2023 г. www.glaucoma.org/articles/the-relationship-between-diabetes-and-glaucoma. Accessed August 20, 2024.
29. Американска академия по офталмология. Диагностика и лечение на неоваскуларна глаукома. 1 април 2018 г. www.aao.org/eyenet/article/diagnosis-and-management-of-neovascular-glaucoma. Accessed August 18, 2024.
30. Mrugacz M, Pony-Uram M, Bryl A, Zorena K. Текущ подход към патогенезата на диабетната катаракта. Int J Mol Sci. 2023;24(7):6317.
31. Kiziltoprak H, Tekin K, Inanc M, Goker YS. Катаракта при захарен диабет. Световен J Диабет. 2019; 10 (3): 140-153.
32. Hariprasad SM, Gale RP, Weng CY, et al. Въведение в биоподобните за лечение на заболявания на ретината: наративен преглед. Ophthalmol Ther. 2022; 11 (3): 959-982.
33. FDA. Лилава книга: база данни с лицензирани биологични продукти. https://purplebooksearch.fda.gov. Accessed August 18, 2024.

Съдържанието в тази статия е само за информационни цели. Съдържанието не е предназначено да замести професионален съвет. Разчитането на каквато и да е информация, предоставена в тази статия, е единствено на ваш собствен риск.