Сезонно афективно разстройство
US Pharm . 2024; 49 (5): 8-12.
Сезонното афективно разстройство (SAD), наричано още зимен блус, представлява едно от най-разпространените и сложни психиатрични разстройства, с които се сблъскват пациентите днес. Приблизително 10% от възрастните в Съединените щати изпитват SAD, като обикновено го издържат около 40% от годината. Преобладаващият модел включва преживяване на депресия през есента/зимата, последвано от период на ремисия през пролетта/лятото. Този проблем с психичното здраве - често пренебрегван и недостатъчно адресиран - попада в подтиповете голямо депресивно разстройство (MDD) и биполярно разстройство (BPD). MDD обикновено се проявява като продължителни периоди на интензивно лошо настроение заедно с намалена мотивация и интерес, докато BPD варира между депресивни епизоди и тези, белязани от повишена енергия и хиперактивност. Зимният модел на SAD, който представлява значителна част от случаите, има тенденция да прилича повече на симптомите на MDD. ЕАД, заедно с други депресивни разстройства, представлява значителна заплаха за общественото здраве в САЩ, както се вижда от приблизително 1,7 милиона опита за самоубийство през 2021 г. и 2,6% увеличение на смъртните случаи, свързани със самоубийство, от 2021 до 2022 г. 1-4
Ефектите от ЕАД достигат далеч отвъд индивидуалното страдание, налагайки значителни обществени и икономически предизвикателства. ЕАД може да попречи на когнитивните способности, да намали продуктивността и да натовари междуличностните връзки, което води до по-ниско качество на живот на засегнатите. Ако не се лекува, ЕАД може да влоши съществуващите проблеми с психичното здраве и да повиши риска от съпътстващи състояния, като тревожни разстройства и злоупотреба с вещества. Обществените последици от ЕАД се влошават от отсъствието от работа или училище, увеличеното използване на здравни грижи и повишените разходи за здравеопазване. Освен това природата на ЕАД поддържа циклични модели на увреждане, поставяйки кумулативна тежест както върху засегнатите лица, така и върху здравните системи. Справянето с въздействието на ЕАД изисква всеобхватни стратегии, включващи превантивни мерки, бърза диагностика и основани на доказателства лечения за облекчаване на обществените и икономическите щети и подобряване на общото благосъстояние. 5
ЕТИОЛОГИЯ/РИСКОВИ ФАКТОРИ
Точната причина за ЕАД остава неясна, но са предложени няколко теории за обяснение на нейното развитие. Една теория предполага, че смущенията във вътрешния часовник на индивида, известни като циркаден ритъм , играе роля. По-дългите зимни нощи могат да доведат до прекомерно производство на мелатонин - хормон, който сигнализира за сънливост - което допринася за чувство на сънливост и летаргия през зимните месеци. Друга свързана теория, хипотезата за фазовото изместване, предполага, че сезонните промени нарушават графика на нашия циркаден ритъм, засягайки различни телесни процеси като производството на мелатонин и регулирането на телесната температура, което потенциално води до симптоми на зимен блус. 2.6-9
Освен това хората със САР може да имат проблем с това колко чувствителни са техните ретини към светлина. Обикновено ретината става по-чувствителна към светлина през зимата, за да се приспособи за по-кратки дни, но при хора със САР тази реакция може да бъде намалена, причинявайки смущения в неговия или нейния циркаден ритъм. Проучванията са установили, че някои пациенти със САР имат аномалии на ретината и е доказано, че светлинната терапия подобрява този проблем с чувствителността. 10
Освен това, хората със зимна депресия често показват повишена активност на транспортера на серотонин - молекула, отговорна за отстраняването на серотонин (невротрансмитер, важен за регулиране на настроението) от кръвообращението. Тази повишена активност може да доведе до по-ниски нива на серотонин. Намаленото излагане на слънчева светлина през зимата може също да намали производството на витамин D, което влияе върху активността на серотонина. Дефицитът на витамин D е свързан със значителни депресивни симптоми, подчертавайки сложното взаимодействие между факторите на околната среда, невротрансмитерите и SAD. 9.11
Генетичната предразположеност също играе значителна роля при ЕАД. Индивиди с анамнеза за депресия или членове на семейството със САР са изложени на по-висок риск от развитие на разстройството. Освен това, възрастта и полът са важни фактори, като жените са четири пъти по-склонни от мъжете да изпитат САР. SAD обикновено започва на възраст между 18 и 30 години и става по-разпространена с възрастта. 2.9
КЛИНИЧНА ПРОЯВА
Симптомите на зимните сезонни разстройства включват предимно чувство на тъга и ниска енергия. Индивидите със САР могат също да проявяват раздразнителност, чест плач, умора, летаргия, затруднено концентриране, повишен сън, намалени нива на активност, социално отдръпване, желание за въглехидрати и захари и наддаване на тегло поради преяждане. За разлика от това, симптомите на по-рядко срещаното летно сезонно разстройство обикновено включват лош апетит водещ до загуба на тегло, безсъние, възбуда, безпокойство, безпокойство, случайни епизоди на агресивно поведение и раздразнителност. 9
Важно е да се разбере, че тежестта на сезонните разстройства варира при отделните индивиди. Докато някои може да изпитат само по-лека форма, известна като субсиндромна S-SAD, други може да са сериозно недееспособни и да не могат да функционират нормално. SAD се отличава от несезонната депресия по характерното време на поява и ремисия на депресивните епизоди (есен-зима или пролет-лято). За разлика от несезонната депресия, има времева връзка между повторението или ремисията на депресивните епизоди при ЕАД. Ако пациентите имат тежки депресивни симптоми, включително мисли за самоубийство, е изключително важно да ги насочите към техните лекари за подходящо лечение незабавно. 9
ЛЕЧЕНИЯ
Насоките за лечение на SAD обикновено се застъпват за многостранен подход, включващ както фармакологични, така и нефармакологични интервенции за подобряване на психическото и физическото благосъстояние на засегнатите индивиди. Тези интервенции включват светлинна терапия, антидепресанти, психотерапия и корекции на начина на живот.
Светлинна терапия
Светлинна терапия, известна още като терапия с ярка светлина или фототерапия , се счита за най-малко инвазивното, най-естественото и най-задълбочено проучваното лечение на SAD. Този терапевтичен подход включва излагане на индивиди на ярка изкуствена светлина с интензитет, който обикновено варира от 2500 до 10 000 лукса. Устройствата за светлинна терапия, често предлагани на пазара като „светлинни кутии“, се предлагат в търговската мрежа. Тези устройства разпръскват светлината, като същевременно филтрират вредните ултравиолетови лъчи. Основният механизъм на светлинната терапия се съсредоточава върху намаляването на повишените нива на мелатонин в кръвния поток, често наблюдавани при индивиди със САР поради намалено излагане на естествена светлина. Освен това се смята, че светлинната терапия нормализира забавянето на фазовото изместване, като по този начин допринася за нейните терапевтични ефекти. 8,9,12
Консултирането на пациентите да използват светлинна кутия при събуждане сутрин, като се започне от ранна есен до пролетта, демонстрира ефикасност при облекчаване на симптомите на SAD. Обикновено пациентите се позиционират на 12 до 18 инча от източника на светлина за 30 минути всеки ден сутрин. Подобряването на симптомите често се забелязва след 1 до 2 седмици последователна терапия. Обикновено се препоръчва лечението да продължи до постигане на ремисия през пролетните или летните месеци, тъй като прекъсването на светлинната терапия може да доведе до рецидив на симптомите. Неблагоприятните ефекти, свързани със светлинната терапия, като замъглено зрение, напрежение в очите или главоболие, обикновено са леки и преходни, въпреки че трябва да се наблюдават внимателно. 9,12,13
Алтернатива на традиционната светлинна терапия е симулация на зазоряване, която използва много по-слаба светлина (напр. 250 лукса), прилагана постепенно в края на цикъла на сън на пациентите и докато се събуждат. Този подход предлага алтернативна възможност за хора, които може да не понасят интензивността на традиционната светлинна терапия или предпочитат по-щадящ метод на лечение. 12,14
Антидепресанти
Употребата на антидепресанти от второ поколение, като флуоксетин, пароксетин, сертралин и бупропион, е показала ефективност при лечението на SAD (вж. МАСА 1 ). Въпреки че светлинната терапия традиционно е първа линия лечение на ЕАД, има обстоятелства, при които антидепресантите могат да се считат за първоначален избор. Индивидите със САР трябва да си сътрудничат тясно със своите доставчици на здравни услуги, за да изработят персонализиран план за лечение, съобразен с техните специфични нужди, тежест на симптомите и предпочитания. Въпреки това е важно да сте наясно с потенциалните странични ефекти, свързани с терапията с антидепресанти, включително гадене, повръщане, главоболие, нервност, безпокойство, сърцебиене и повишен риск от суицидни мисли, особено при тийнейджъри и млади възрастни при започване на антидепресанти. Въпреки че има някои доказателства в подкрепа на употребата на антидепресанти от второ поколение за САР, прегледът на Cochrane подчертава недостатъчно доказателства, за да се направят общи заключения относно тяхната ефикасност. Поради това антидепресантите могат да се обмислят при пациенти, чиито симптоми значително увреждат социалното или професионалното функциониране, но употребата им трябва да бъде внимателно наблюдавана и претеглена спрямо потенциалните рискове и ползи. 9,12,15,16
Психотерапия
Психотерапията, особено когнитивно-поведенческата терапия (CBT), може да помогне на хората да развият стратегии за справяне, за да управляват симптомите и да идентифицират негативните мисловни модели, свързани с разстройството. CBT може също така да включва техники за поведенческо активиране за увеличаване на ангажираността в възнаграждаващи дейности и социални взаимодействия, които могат да облекчат депресивните симптоми. Чрез насърчаване на когнитивното преструктуриране и поведенческа активация, CBT предоставя на пациентите умения за справяне, за да се справят със симптомите на SAD и да предотвратят рецидив. 9.12
Управление на самообслужването
Жълтият кантарион (екстракт от хиперикум) е показал ефективност при лечение на симптомите на ЕАД. Изследванията показват, че хиперикумът сам по себе си може ефективно да облекчи симптомите на ЕАД, въпреки че комбинирането му със светлинна терапия може да предложи леко подобрени ползи. Хиперикум, както самостоятелно, така и в комбинация със светлинна терапия, демонстрира значително подобрение на депресивните симптоми, включително тревожност, загуба на либидо и безсъние. Важно е обаче да се вземе предвид индивидуалната медицинска история и списъци с лекарства, преди да се препоръча жълт кантарион, тъй като той може да взаимодейства с няколко лекарства. 8,17,18
Добавянето на мелатонин също е проучено като възможност за лечение на SAD. Проучванията показват, че прилагането на екзогенен мелатонин, особено във формули с контролирано освобождаване, може да подобри качеството на съня и жизнеността при пациенти със САР. Мелатонинът, приеман преди лягане, може да допринесе за регулиране на настроението и да предостави друга възможност за хора, страдащи от САР. 19
Освен това, ниските нива на витамин D се свързват с ЕАД, тъй като витамин D играе роля в регулирането на серотонина в мозъка. Тъй като излагането на слънчева светлина е основен източник на витамин D, добавките могат да бъдат от полза, особено през по-тъмните зимни месеци, когато естествената слънчева светлина е ограничена. Въпреки че са необходими допълнителни изследвания, за да се потвърди тази връзка, хората могат да обмислят приема на добавки с витамин D преди настъпването на зимния мрак, за да предотвратят евентуално депресивни симптоми. 20,21
За хора, които изпитват леки до умерени депресивни симптоми, свързани със САР, различни интервенции в начина на живот могат значително да подобрят състоянието им. Посъветвайте пациентите, че диета, упражнения, управление на стреса, социална ангажираност и излагане на открито могат да допринесат за облекчаване на депресивните симптоми. Здравословната хигиена на съня и рутинните упражнения са особено препоръчителни по време на лечението. Хигиената на съня включва създаване на редовен цикъл сън-събуждане. Пациентите трябва да определят постоянен час за лягане всяка вечер, да се уверят, че средата им за сън е удобна и да избягват консумацията на тежки храни или течности преди лягане. Както бе споменато по-рано, SAD може да бъде причинено от забавени циркадни ритми, които първоначално могат да причинят безсъние. За подобряване на съня и регулиране на циркадните ритми пациентите се съветват да сведат до минимум излагането на светлина през 2 часа преди заспиване. Това включва светлинни кутии, светли стаи и синя светлина, излъчвана от електронни устройства като компютри, телевизори и клетъчни телефони. 22,23
Ежедневните разходки навън - дори в облачни дни - могат значително да подобрят симптомите на САР, особено когато се комбинират със светлинна терапия. Проучване показа, че пациентите, които правят ежедневни разходки в продължение на 60 минути всяка сутрин заедно със светлинна терапия, имат по-голямо подобрение на симптомите, отколкото тези, които получават само светлинна терапия. Аеробните упражнения, като колоездене, бягане и плуване, също са доказано полезни при управлението на САР. Проучване установи, че редовните аеробни упражнения водят до по-голямо подобрение на симптомите на депресия, отколкото без упражнения или упражнения за релаксация. Информирането на пациентите да спортуват поне три пъти седмично в продължение на 1 час е друг начин да им помогнете да преодолеят симптомите на САР. 22,24-26
РОЛЯТА НА ФАРМАЦЕВТА
Фармацевтите играят решаваща роля в подкрепата на хората със САР. Достъпността на фармацевтите им позволява да повишават осведомеността и да образоват пациентите относно признаците, симптомите и възможностите за лечение на това разстройство на настроението. Фармацевтите могат да съветват за опции от първа линия като светлинна терапия. Те могат също да предложат насоки относно допълнителни стратегии като поддържане на здравословен график на съня, редовни упражнения и включване на храни, повишаващи настроението, в диетата.
За пациентите, на които са предписани антидепресанти, фармацевтите могат да гарантират, че пациентите разбират как да приемат предписаните им лекарства, потенциалните странични ефекти и взаимодействията с други лекарства. Те могат да наблюдават придържането към лечението и да дадат препоръки за коригиране на дозата, ако е необходимо, минимизиране на рисковете и оптимизиране на терапевтичните резултати.
Освен първоначалното лечение, фармацевтите действат като жизненоважни ресурси. Те могат да наблюдават придържането към лечението, да идентифицират потенциални проблеми и да отговарят на въпросите на пациента по време на неговия или нейния план за лечение. Разработването на персонализиран подход, насочен към ниската мотивация или липсата на разбиране, може значително да подобри придържането.
Освен това, фармацевтите могат да предложат подкрепяща и съпричастна среда за пациентите със САР. Да бъдеш някой, с когото да говориш и да предлагаш насърчение, може да има голяма разлика. Те могат да осигурят подкрепа и обучение, но ако пациентът има тежки симптоми като мисли за самоубийство, фармацевтите могат да направят решаващи препратки към лекари или терапевти в рамките на техния здравен екип. Чрез образование, управление на лечението, постоянна подкрепа и потенциални препоръки, фармацевтите играят активна роля в подпомагането на пациентите със САР да управляват своите симптоми и да подобрят цялостното си благосъстояние.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
SAD е сложно и недостатъчно лекувано психиатрично състояние, което може значително да повлияе на лица, които изпитват симптоми. SAD често остава засенчена от всеобхватната си категоризация на MDD или BPD, но нейното сезонно начало подчертава важността на проактивното управление и персонализираното лечение. SAD представя различни възможности за лечение, вариращи от нефармакологични до фармакологични интервенции, насочени главно към облекчаване на симптомите на депресия. Основната роля на фармацевта в обучението, насочването и подкрепата на пациентите не може да бъде надценена. Чрез признаване на осведомеността, улесняване на достъпа до ресурси и насърчаване на придържането към режимите на лечение, фармацевтите могат да помогнат на пациентите да вземат решаващи решения за подобряване на резултатите от тяхното психично здраве. Тъй като изследователите и здравните специалисти се стремят да разберат по-добре това разстройство, съвместните усилия в здравните дисциплини са от съществено значение за смекчаване на неговите тежести и създаване на по-благоприятна среда за хората, които се справят с предизвикателствата на ЕАД.
Какво причинява ЕАД?
Точната причина за ЕАД е неизвестна, но се смята, че няколко фактора играят роля. Един голям фактор е промяната в слънчевата светлина, особено през есента и зимата. По-малко слънчева светлина може да обърка вътрешния часовник на тялото ви, наречен циркаден ритъм, който влияе върху количеството серотонин, което имате. Серотонинът е химикал във вашия мозък, който влияе на настроението ви. Слънчевата светлина също помага на тялото ви да произвежда витамин D, който помага за регулиране на настроението ви. Друг хормон, наречен мелатонин, който ви помага да спите, също може да бъде повлиян от промяната в дневните часове и да влоши симптомите на САР.
Какви са симптомите на ЕАД?
Симптомите на ЕАД много наподобяват тези на депресия и могат да включват чувство на тъга, безпокойство, раздразнителност, умора, промени в моделите на съня и дори мисли за самоубийство. Зимният модел на SAD може да включва прекомерен сън и наддаване на тегло, докато летният модел на SAD може да доведе до безсъние и загуба на тегло. Говорете с Вашия лекар, ако получите тези симптоми, особено през есента и зимата. Вашият лекар може да ви помогне да поставите диагноза и да създаде правилния план за лечение за вас.
Изложен ли съм на риск от ЕАД?
Няколко фактора могат да повишат риска от развитие на САР, включително анамнеза за депресия, фамилна анамнеза за САР, възраст, пол и фактори на околната среда. Изборът на начин на живот и нивата на стрес също могат да допринесат за риска от ЕАД.
Как се лекува SAD?
Докато SAD няма лек, има много начини за справяне със симптомите. Леченията могат да включват светлинна терапия, консултиране, лекарства и промени в начина на живот. Опитайте се да прекарвате време на открито, дори когато е облачно, тъй като естествената светлина може да помогне. Стремете се към около 30 минути упражнения през повечето дни от седмицата - това е чудесно за повишаване на настроението ви! Поддържайте редовен график за сън, дори през уикендите, за да регулирате вътрешния часовник на тялото си. Яденето на много плодове, зеленчуци и пълнозърнести храни може да захрани тялото ви и да подобри настроението ви. Намерете здравословни начини за справяне със стреса, като йога, медитация или прекарване на време сред природата. Не забравяйте да поддържате връзка с близките си и да участвате в социални дейности. И най-важното, не се колебайте да потърсите помощ от доставчик на здравни услуги за правилна диагноза и лечение.
Мога ли да предотвратя SAD?
Въпреки че ЕАД не може да бъде напълно предотвратено, хората с анамнеза за разстройството могат да предприемат проактивни мерки, преди да настъпят сезонни промени. Започването на терапия или лечение преди появата на симптомите, въз основа на сезонни модели, може да бъде от полза. Консултацията с доставчик на здравни услуги може да ви помогне да разработите персонализиран план за управление на ЕАД.
Къде мога да намеря повече информация?
Администрация на службите за злоупотреба с вещества и психично здраве: www.samhsa.gov/mental-health/seasonal-affective-disorder
Национален институт за психично здраве: www.nimh.nih.gov/health/publications/seasonal-affective-disorder-sad-more-than-the-winter-blues
Предотвратяване на кризи: https://omh.ny.gov/omhweb/bootstrap/crisis.html
Линия за самоубийство и криза: Обадете се или изпратете съобщение на 988, за да се свържете с обучен кризисен съветник
ПРЕПРАТКИ
1. Американска психиатрична асоциация. Сезонно афективно разстройство (SAD). www.psychiatry.org/patients-families/seasonal-affective-disorder. Accessed March 25, 2024.
2. Roecklein KA, Rohan KJ. Сезонно афективно разстройство. Психиатрия Еджмонт . 2005; 2 (1): 20-26.
3. Американска фондация за превенция на самоубийствата. Статистика за самоубийствата. www.afsp.org/suicide-statistics. Accessed March 25, 2024.
4. CDC. Факти за самоубийството. 8 май 2023 г. www.cdc.gov/suicide/facts/index.html. Accessed March 25, 2024.
5. Cheung A, Dewa C, Michalak EE, et al. Преки разходи за здравеопазване за лечение на сезонно афективно разстройство: сравнение на светлинна терапия и флуоксетин. Depress Res Treat. 2012;2012:628434.
6. Sohn CH, Lam RW. Актуализация на биологията на сезонното афективно разстройство. CNS Spectr. 2005; 10 (8): 635-646.
7. Wehr TA, Duncan WC Jr., Sher L, et al. Циркаден сигнал за промяна на сезона при пациенти със сезонно афективно разстройство. Arch Gen психиатрия. 2001;58(12):1108-1114.
8. Милър AL. Епидемиология, етиология и естествено лечение на сезонно афективно разстройство. Алтернативно с Rev. 2005;10(1):5-13.
9. Melrose S. Сезонно афективно разстройство: преглед на подходите за оценка и лечение. Depress Res Treat. 2015;2015:178564.
10. Lavoie MP, Lam RW, Bouchard G, et al. Доказателство за биологичен ефект на светлинната терапия върху ретината на пациенти със сезонно афективно разстройство. Биологична психиатрия. 2009;66(3):253-258.
11. Willeit M, Sitte HH, Thierry N, et al. Подобрена функция на транспортера на серотонин по време на депресия при сезонно афективно разстройство. Невропсихофармакология. 2008;33(7):1503-1513.
[ PubMed ] 12. Galima SV, Vogel SR, Kowalski AW. Сезонно афективно разстройство: често срещани въпроси и отговори. Семеен лекар. 2020; 102 (11): 668-672.
[ PubMed ] 13. Kurlansik SL, Ibay AD. Сезонно афективно разстройство. Семеен лекар. 2012; 86 (11): 1037-1041.
14. Даниленко KV, Иванова IA. Симулация на зазоряване срещу ярка светлина при сезонно афективно разстройство: ефекти от лечението и субективни предпочитания. J Афект разстройство. 2015; 180: 87-89.
15. Jepson TL, Ernst ME, Kelly MW. Съвременни перспективи за управление на сезонно афективно разстройство. J Am Pharm Assoc. 1999;39(6):822-829.
16. Thaler K, Delivuk M, Chapman A, et al. Второ поколение антидепресанти за сезонно афективно разстройство. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (12): CD008591.
17. Мартинез B, Kasper S, Ruhrmann S, Möller HJ. Хиперикум при лечение на сезонни афективни разстройства. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1994; 7 (Допълнение 1): S29-S33.
18. Wheatley D. Hypericum при сезонно афективно разстройство (SAD). Curr Med Res Opin. 1999;15(1):33-37.
19. Srinivasan V, De Berardis D, Shillcutt SD, Brzezinski A. Роля на мелатонина при разстройства на настроението и антидепресивните ефекти на агомелатина. Експертно мнение за разследване на лекарства. 2012; 21 (10): 1503-1522.
20. Стюарт А.Е., Роклайн К.А., Танер С., Кимлин М.Г. Възможен принос на пигментацията на кожата и витамин D в полифакториален модел на сезонно афективно разстройство. Медицински хипотези. 2014; 83 (5): 517-525.
21. Kerr DCR, Zava DT, Piper WT и др. Асоциации между нивата на витамин D и депресивните симптоми при здрави млади възрастни жени. Psychiatry Res. 2015; 227 (1): 46-51.
22. Пинчасов Б. Б., Шургая А. М., Гришчин О. В., Путилов А. А. Регулиране на настроението и енергията при сезонна и несезонна депресия преди и след обедно лечение с физически упражнения или ярка светлина. Psychiatry Res. 2000;94(1):29-42.
23. Chang AM, Aeschbach D, Duffy JF, Czeisler CA. Вечерното използване на електронни четци, излъчващи светлина, се отразява негативно на съня, циркадното време и бдителността на следващата сутрин. Proc Natl Acad Sci САЩ. 2015; 112 (4): 1232-1237.
24. Leppämäki S, Partonen T, Vakkuri O, et al. Ефект на мелатонин с контролирано освобождаване върху качеството на съня, настроението и качеството на живот при субекти със сезонни или свързани с времето промени в настроението и поведението. Eur Невропсихофармакология. 2003;13(3):137-145.
25. Wirz-Justice A, Graw P, Kräuchi K, et al. „Естествено“ светлинно лечение на сезонно афективно разстройство. J Афект разстройство. 1996;37(2-3):109-120.
26. Partonen T, Leppämäki S, Hurme J, Lönnqvist J. Рандомизирано проучване на физически упражнения самостоятелно или в комбинация с ярка светлина върху настроението и свързаното със здравето качество на живот. Psychol Med. 1998;28(6):1359-1364.
27. Майкъл Д-Р. Лечение и управление на сезонно афективно разстройство (SAD): съображения за подход, терапия с ярка светлина, психотерапия. MedScape. 9 декември 2020 г. https://emedicine.medscape.com/article/2500054-treatment. Accessed March 26, 2024.
Съдържанието в тази статия е само за информационни цели. Съдържанието не е предназначено да замести професионален съвет. Разчитането на каквато и да е информация, предоставена в тази статия, е единствено на ваш собствен риск.
