Управление на хронично бъбречно заболяване
US Pharm . 2023; 48 (3): 33-39.
Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) е необратимо състояние, което продължава да бъде проблем за общественото здраве. Функцията на здравия бъбрек е да премахва отпадъците и токсините от тялото, както и да стимулира производството на червени кръвни клетки, да контролира кръвното налягане, да поддържа правилното здраве на костите и да регулира основните химикали в кръвта. ХБН е прогресивно състояние, при което бъбреците са увредени и не филтрират правилно. Поради тази намалена бъбречна функция, ХБН се свързва с неблагоприятни клинични резултати, включително краен стадий на бъбречно заболяване, хипертония, сърдечни заболявания, инсулт и повишена смъртност. В Съединените щати се смята, че 15% от възрастните имат ХБН и повечето от тях не знаят, че имат това заболяване; девет от 10 възрастни с ХБН и приблизително двама от всеки пет възрастни с тежка ХБН не знаят. Разпространението на ХБН се увеличава с възрастта, като 6% от хората на възраст от 18 до 44 години са засегнати и 12% от хората на възраст от 45 до 64 години са засегнати, в сравнение с 38% от тези на възраст 65 или повече години. ХБН е състояние, което също е по-разпространено при жените, расовите малцинства и хората с диабет и хипертония. В национален мащаб бъбречните заболявания остават сред първите 10 водещи причини за смърт и представляват значителна икономическа тежест. Според годишния доклад на системата за бъбречни данни на САЩ за 2020 г., коригираната смъртност е повече от два пъти по-висока при пациенти на възраст 66 години и повече с ХБН в сравнение с тези без ХБН, а разходите на Medicare за пациенти с ХБН на възраст 66 години и повече надхвърлят 70 милиарда долара . В допълнение към разходите за общо управление на ХБН, справянето с усложненията, произтичащи от ХБН, като сърдечна недостатъчност и хиперкалиемия, може значително да увеличи тези разходи с до $20 000 на човек. 1-5
Дефиниция и класификация
Практическите насоки, публикувани от организацията Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) и Националната бъбречна фондация (NKF), определят ХБН като аномалии на структурата или функцията на бъбреците, които са налице в продължение на най-малко 3 месеца с отрицателни последици за здравето на пациента. Аномалии в структурата на бъбреците или увреждане на бъбреците се определят от едно или повече от следните: албуминурия, аномалии на уринния седимент, електролити и други аномалии, дължащи се на тубулни нарушения, аномалии, открити чрез хистология, структурни аномалии, открити чрез образна диагностика, и история на бъбречна трансплантация. Най-добрият показател за бъбречната функция е скоростта на гломерулна филтрация (GFR), скоростта, с която кръвта се филтрира от гломерулите; обикновено се намалява след широко разпространено структурно увреждане и повечето други бъбречни функции са склонни да намаляват паралелно. Приблизителна GFR (eGFR) под 60 mL/min/1,73 m 2 е определен като диагностичен праг за показване на ХБН. 6
ХБН може да се класифицира според GFR (вж МАСА 1 ), състояние на албуминурия (вж ТАБЛИЦА 2 ) и причината за ХБН. Доказателствата сочат, че както понижената GFR, така и повишените нива на албуминурия са независимо свързани със смъртността, сърдечно-съдовите събития и честотата на терминална бъбречна недостатъчност (ESRD). Важно е да се признае, че GFR сама по себе си може да не е достатъчна за идентифициране на стадий I и II на ХБН, тъй като GFR може да бъде нормална или почти нормална. При тези пациенти наличието на бъбречно увреждане, както е определено по-горе, може да помогне за определяне на диагнозата. Причината за ХБН обикновено се определя от наличието на системни заболявания като диабет, атеросклероза, злокачествено заболяване, автоимунни заболявания и хронични инфекции и местоположението на анатомичната аномалия, която включва гломерулни, тубулоинтерстициални, съдови и кистозни/вродени заболявания. 6.7
Причини и рискови фактори
Диабетът и хипертонията са две от най-честите причини за ХБН. Затлъстяването е друг основен фактор за развитието на ХБН. До почти 50% от възрастните с диабет имат ХБН, а разпространението на ХБН сред тези с хипертония е около 30% и 17% при пациентите със затлъстяване. Стареенето също е друг фактор, който трябва да имате предвид. GFR обикновено намалява с напредването на възрастта при липса на бъбречно заболяване, като се започне от 30 до 40 години, с повишена скорост на спад след 65 до 70 години. В допълнение, бъбречният кръвен поток прогресивно намалява с напредване на възрастта. Тези промени могат да предразположат по-стария бъбрек към развитието на ХБН. Други фактори, като експозиция на нефротоксин, камъни в бъбреците, фактори на плода и майката, инфекции, фактори на околната среда и остро бъбречно увреждане, също играят роля в развитието на ХБН. 8-10
Клинично представяне
Много хора, засегнати от ХБН, са асимптоматични; развитието на симптоми обикновено е рядко при GFR над 35 mL/min/1,73 m 2 . По-рядко пациентите могат да се появят с изразена хематурия, пенеста урина, никтурия, болка в хълбока или намалено отделяне на урина. Идентифицирането на ХБН обикновено се прави след констатации от скринингови тестове, поради което скрининговите тестове могат да играят важна роля за ранното откриване. Работната група за превантивни услуги на САЩ обаче понастоящем не препоръчва рутинен скрининг при асимптоматични възрастни и по подобен начин Американският колеж на лекарите препоръчва скрининг при асимптоматични пациенти без рискови фактори за ХБН. Въпреки това, Американското дружество по нефрология силно препоръчва редовен скрининг на бъбречно заболяване, независимо от рисковите фактори. Освен това други професионални организации като Американската диабетна асоциация и NKF подкрепят скрининга на ХБН при рискови пациенти. Скринингът трябва да се обмисли при лица на възраст над 60 години и при пациенти с анамнеза за диабет или хипертония. Скринингът трябва да се има предвид и при тези с клинични рискови фактори, като автоимунно заболяване, затлъстяване, фамилна анамнеза за бъбречна недостатъчност и излагане на нефротоксични лекарства. Скринингът може да се извършва при рутинни прегледи с профили на серумната химия и изследвания на урината, оценка на серумния креатинин за eGFR и проверка за албуминурия, количествено определена чрез съотношението албумин към креатинин в урината. Ранното откриване може да помогне за забавяне или предотвратяване на прогресията до ESRD. 11-15
Управление
Управлението на ХБН се фокусира върху забавяне или предотвратяване на нейното прогресиране. Основен акцент е върху сърдечно-съдовото здраве, което може пряко и косвено да повлияе на прогресията на ХБН. Много пациенти с ХБН имат сърдечно-съдово заболяване в сравнение с тези без ХБН. Сърдечно-съдовите усложнения са водещата причина за смъртност сред пациентите с ESRD. Следователно, основен компонент на лечението на ХБН е намаляването на сърдечно-съдовия риск. Това може да се постигне чрез контрол на кръвното налягане, прекъсване на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) и контролиране на кръвната захар и дислипидемията. 6
Високото кръвно налягане и ХБН са самоподсилващ се цикъл. Хипертонията може да възникне в резултат на бъбречно заболяване, но хипертонията може също да ускори по-нататъшното увреждане на бъбреците. Наложително е да се понижи кръвното налягане, за да се предотврати по-нататъшно увреждане на бъбреците и функционален спад. Хипертонията също е важен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, повишавайки риска за пациентите от сърдечно-съдови и мозъчно-съдови събития, особено когато е налице протеинурия. Насоките на KDIGO и Осмия съвместен национален комитет (JNC 8) препоръчват цел за кръвно налягане под 140/90 mmHg за възрастни с ХБН. Освен това KDIGO посочва още, че пациентите с екскреция на албумин в урината от 30 mg/24 часа или повече трябва да поддържат кръвно налягане от 130/80 mmHg или по-ниско. Насоките за хипертония на Американския колеж по кардиология (ACC)/Американската сърдечна асоциация (AHA) препоръчват всички пациенти с ХБН да поддържат кръвно налягане под 130/80 mmHg. За да помогнат на пациентите да постигнат по-ниско кръвно налягане, насоките препоръчват начин на живот и фармакологични терапии. Пациентите трябва да бъдат насърчавани да включат промени в начина си на живот, като поддържане на здравословно тегло с ИТМ между 25 и 30, намаляване на приема на сол до по-малко от 2 g на ден, участие в рутинни упражнения с цел поне 30 минути на ден пет пъти на ден. седмица и ограничаване на приема на алкохол до не повече от две стандартни напитки на ден за мъжете и не повече от една стандартна напитка на ден за жените. Спирането на тютюнопушенето също трябва да се насърчава. 6,7,16-18
В допълнение към промените в начина на живот, много пациенти ще се нуждаят от фармакологична терапия за намаляване на кръвното си налягане. Има множество насоки, които помагат да се определи кои агенти трябва да се използват, включително JNC 8 и 2017 ACC/AHA Насоки за хипертония. Повечето пациенти ще се нуждаят от две или повече антихипертензивни средства, за да постигнат целта си за кръвно налягане. С изключение на пациенти с ХБН с високи нива на протеин в урината, няма убедителни доказателства в подкрепа на употребата на който и да е антихипертензивен агент при лечението на хипертония при пациенти с ХБН.
Доказано е, че блокадата на RAAS с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) или блокер на ангиотензин II рецептор (ARB) е от полза при пациенти с диабетна нефропатия и при пациенти без диабет с ХБН и протеинурия. Наличието на излишен протеин в урината е показателно за увреждане на бъбреците; степента на протеинурия обикновено предсказва скоростта на прогресиране на ХБН. Данни от клинични изпитвания са доказали, че ACEI и ARBs предпазват бъбреците, като имат благоприятен ефект върху бъбречната функция. Тези средства са първа линия терапия за лечение на хипертония при пациенти с ХБН с диабет и пациенти с ХБН без диабет и протеинурия. Препоръчва се започване на ACEI или ARB при възрастни с диабет, чиято екскреция на албумин в урината е 30 до 300 mg/24 часа, и за всички пациенти със и без диабет, чиято екскреция на албумин в урината е >300 mg/24 часа. Тези средства са безопасни за комбиниране с повечето други антихипертензивни средства. Важно е обаче да се признае, че тези агенти могат да причинят значително повишаване на нивата на калий и могат да причинят временно намаляване на GFR. Комбинираната терапия с ACEI и ARB за лечение на протеинурия не се препоръчва поради повишения риск от хиперкалиемия и остро бъбречно увреждане. 6,16,19,20
Диабетът е водещата причина за ХБН и ESRD. Следователно е важно да се управляват оптимално пациентите с диабет, за да се помогне за забавяне на прогресията на ХБН. В най-новото ръководство на KDIGO за управление на диабета при ХБН целите за таргетния хемоглобин A1C трябва да бъдат индивидуализирани въз основа на фактори на пациента, като съпътстващи заболявания, очаквана продължителност на живота и риск от хипогликемия. Този подход е в съответствие с други насоки от водещи диабетни организации по света. Целите за хемоглобин A1C могат да варират от толкова ниски, колкото <6,5% до толкова високи, колкото <8%. Алгоритъмът за лечение с антихипергликемични лекарства за пациенти с диабет тип 2 (T2D) и ХБН трябва да включва промени в начина на живот, първа линия терапия с метформин и инхибитор на натриево-глюкозен котранспортер 2 (SGLT2) и всяка допълнителна лекарствена терапия, необходима за оптимална гликемия контрол. Метформин може да помогне на пациентите да постигнат загуба на тегло и да намалят риска от сърдечно-съдови инциденти. Доказано е, че инхибиторите на SGLT2 са кардиопротективни и ренопротективни, като значително намаляват риска от сърдечно-съдови събития и забавят прогресията на ХБН при диабетици. Пациентите трябва да започнат лечение с метформин само ако техният eGFR е >45 mL/min/1,73 m 2 и инхибитор на SGLT2, ако техният eGFR е >30 mL/min/1,73 m 2 . Агонистите на глюкагон-подобния пептиден рецептор (GLP-1 RAs) са друг клас лекарства, които трябва да се имат предвид. Освен че подобряват контрола на глюкозата, те понижават кръвното налягане и помагат при загуба на тегло. Тези агенти също намаляват сърдечно-съдовите събития и е доказано, че осигуряват благоприятни ползи за бъбреците, намалявайки албуминурията и запазвайки eGFR. GLP-1 RAs могат да се разглеждат като допълнителна терапия при пациенти с T2D, които в момента са на метформин и инхибитор на SGLT2, които не са постигнали индивидуализирани гликемични цели, или при пациенти, които не могат или не могат да понасят тези лекарства. 7.21
Дислипидемията е фактор, допринасящ за развитието на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с ХБН. Вместо да се използват нивата на LDL-C за насочване на лечението на дислипидемия, насоките на KDIGO препоръчват всички пациенти с ХБН на възраст 50 години и по-големи - независимо от категорията на GFR - да започнат лечение със статин или комбинация статин/езетимиб. Пациентите на възраст 50 или повече години с ХБН имат 10-годишен риск от коронарна болест на сърцето от >10%, което предполага, че те са високорискова популация. При пациенти с ХБН на възраст под 50 години се препоръчва лечение със статини при тези с известно коронарно артериално заболяване, диабет или предходен исхемичен инсулт, или при тези, които имат повече от 10% изчислена 10-годишна честота на коронарна смърт или нефатален инфаркт на миокарда . 22.23
Усложнения на ХБН
Прогресивната ХБН е свързана с развитието на няколко усложнения, които допринасят за по-висока заболеваемост и смъртност и по-ниско качество на живот на пациентите. Някои от тези усложнения включват риск от развитие на анемия, електролитни аномалии и минерални и костни нарушения. Честото наблюдение и оценка на лабораторните аномалии са от решаващо значение за идентифициране на развитието на такива усложнения.
Анемията е може би най-честото усложнение на ХБН, наблюдавано най-вече в стадий III до V на ХБН. Когато бъбреците са увредени, се произвежда по-малко еритропоетин, основен хормон, който сигнализира на костния мозък да произвежда червени кръвни клетки. Лечението обикновено включва комбинация от добавки с желязо и стимулиращи еритропоезата агенти (ESA). Употребата на ESA обаче е свързана с повишен риск от смърт, инсулт и венозен тромбоемболизъм; балансирането на потенциалните ползи от намаляването на кръвопреливанията и свързаните с анемията симптоми трябва да се претегли спрямо риска от увреждане при отделните пациенти. 6,24,25
Електролитните аномалии са друго често срещано усложнение, наблюдавано при пациенти с прогресираща ХБН. Първоначалните стратегии за лечение включват диетични ограничения и употребата на хранителни добавки. Хиперкалиемията е едно от най-честите и животозастрашаващи електролитни нарушения при ХБН, което причинява сърдечна токсичност и животозастрашаваща аритмия. Ограничаването на калия в храната е основното лечение. Ако диетичните мерки сами по себе си не са достатъчни, може да се започне употребата на бримкови или тиазидни диуретици, за да се увеличи екскрецията на калий в урината. Други агенти включват натриев полистирен сулфонат, патиромер и натриев циркониев циклосиликат. Намаляването на бъбречната функция и намаленият капацитет на увредените бъбреци да синтезират амоняк и да отделят водородни йони излагат пациентите с ХБН на повишен риск от метаболитна ацидоза. Нивата на серумния бикарбонат трябва да се поддържат на нива между 22 и 32 mmol/L, за да се сведе до минимум това усложнение. Нива под 22 mmol/L се свързват с повишен риск от прогресия на ХБН и повишен риск от смърт. За да се поддържат нивата на серумния бикарбонат при пациенти, които са постоянно под 22 mmol/L, трябва да се прилага перорална добавка на бикарбонат. 7.26
Бъбреците помагат за регулирането на серумните нива на фосфат и калций. Тъй като бъбречната функция намалява, аномалиите в серумния калций и фосфат стават по-изявени, което прави минералните и костните нарушения друго често срещано усложнение при ХБН. Повишеният серумен фосфат води до намаляване на серумния калций. Освен това ХБН нарушава способността на бъбреците да преобразуват витамин D в калцитриол. Лечението обикновено изисква комбинация от диетични интервенции, фосфат-свързващи лекарства и добавки с витамин D за поддържане на нормализирани нива на паратиреоиден хормон, фосфор и калций. 7.27
Роля на фармацевта
Успешното лечение на пациенти с ХБН изисква интердисциплинарен здравен екип. Фармацевтите могат да допринесат значително за този екип и са идеално разположени да помогнат при лечението на пациенти с ХБН. Тези пациенти имат множество съпътстващи заболявания и са на множество лекарства; следователно има по-голям потенциал за проблеми, свързани с лекарства. Фармацевтът може да идентифицира такива проблеми чрез оценка на медицинското досие на пациента за лекарствени взаимодействия, лабораторен мониторинг и определяне на необходимостта от корекция на дозата. По-важното е, че фармацевтите могат да помогнат на пациентите с техните лекарствени терапии; много пациенти може да имат голямо натоварване с хапчета, създавайки сложни схеми на лечение. Непридържането може да варира до 74% при пациенти с ХБН, което може да има вредни ефекти, водещи до прогресиране на ХБН. Подобряването на образованието и разбирането на пациентите за ХБН е важно за повишаване на придържането на пациентите. 28.29
За пациентите с ХБН е важно да избягват нефротоксините, които включват лекарства. Има няколко лекарства, които пациентите трябва да избягват, и фармацевтът може да помогне при идентифицирането на такива агенти. Рутинната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства трябва да се избягва, особено при пациенти, които са на ACEI или ARB. Пациентите трябва да бъдат обезсърчавани да използват билкови добавки, тъй като е известно, че много от тези продукти причиняват нефротоксичност и могат да съдържат минерали като калий, които могат да бъдат вредни за пациенти с ХБН. В допълнение, много билки потенциално взаимодействат с безброй лекарства, излагайки пациента на повишен риск от сериозна реакция. 30-32
Много лекарства се елиминират през бъбреците и често се налагат корекции в дозировката на лекарствата при пациенти с ХБН (вж. ТАБЛИЦА 3 ). Алтернативно, много лекарства имат токсични метаболити, които се натрупват при наличие на намалена бъбречна функция. Фармацевтите имат обучение за преглед на бъбречната функция и определяне на подходящи дози или предоставяне на препоръки за алтернативна терапия с по-минимизиран риск от нежелани лекарствени реакции.
Заключение
ХБН е проблем за общественото здраве, засягащ над 37 милиона американци. Свързва се с висока заболеваемост и смъртност и е водеща причина за смърт. Лечението на ХБН се фокусира върху намаляване на сърдечно-съдовия риск на пациента и намаляване на протеинурията чрез промени в начина на живот и постигане на оптимално кръвно налягане и гликемичен контрол. Ако прогресията на ХБН не се забави или предотврати, това може да има много последствия. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани за усложнения като анемия, електролитен дисбаланс и свързани минерални костни аномалии. Пациентите с ХБН обикновено имат голямо медикаментозно бреме. Тази степен на полифармация, заедно със съпътстващите заболявания, които възникват при индивида, увеличава риска от проблеми, свързани с лекарствата. Чрез мултидисциплинарен екипен мениджмънт на пациенти с ХБН, фармацевтите играят основна роля в идентифицирането на подобни проблеми, свързани с лекарствата, и повишаване на знанията на пациентите за болестното състояние, както и за свързаните с него терапии.
Защо бъбреците са толкова важни?
Бъбреците помагат за отстраняването на отпадъци, токсини и допълнителна течност от тялото ви. Те също така помагат за контролиране на кръвното налягане и производството на червени кръвни клетки и поддържат костите ви здрави.
Какво причинява ХБН?
Диабетът и високото кръвно налягане са най-честите причини за ХБН. Други причини включват прием на лекарства, които могат да увредят бъбреците, камъни в бъбреците, генетични фактори, инфекции, фактори на околната среда и остро бъбречно увреждане.
Как да разбера дали имам ХБН?
Много хора няма да знаят, че имат ХБН, защото обикновено няма симптоми, особено при ранно заболяване. Тъй като заболяването се влошава, може да имате подуване на краката, глезените или краката. Може да се чувствате много уморени, да имате високо кръвно налягане или да имате намалено отделяне на урина. Изследването може да е единственият начин да разберете, че имате бъбречно заболяване. Ако имате високо кръвно налягане или диабет, много е важно да обсъдите с вашия доставчик на здравни услуги дали да се подложите на скрининг за бъбречно заболяване.
Мога ли да предотвратя ХБН?
да Трябва редовно да посещавате вашия доставчик на здравни услуги. Ако имате високо кръвно налягане, трябва да го поддържате под 140/90 mmHg. Ако имате диабет, трябва да поддържате кръвната си захар в целевия диапазон. Трябва да тежите, ако сте с наднормено тегло или затлъстяване. Опитайте се да спортувате поне 30 минути на ден пет пъти седмично и ограничете приема на алкохол до не повече от две стандартни напитки на ден за мъжете и не повече от една стандартна напитка на ден за жените. Опитайте се да спрете да пушите, ако в момента сте пушач.
Как се лекува ХБН?
Вие и вашият доставчик на здравни услуги ще определите какъв ще бъде най-добрият план за вас. Няма лечение за ХБН, но лечението може да забави или предотврати прогресията. Леченията включват промени в начина на живот и употребата на лекарства. Много е важно да продължите да приемате лекарствата си всеки ден. Ако причиняват нежелани реакции или са твърде скъпи, говорете с вашия доставчик на здравни услуги или фармацевт за това. Те ще могат да ви помогнат с други опции. Също така е много важно да говорите с вашия фармацевт, преди да вземете каквито и да било лекарства или добавки без рецепта. Много от тези продукти могат да влошат състоянието ви.
Какво е бъбречна недостатъчност?
Бъбречна недостатъчност е, когато бъбреците ви спрат да работят достатъчно добре, за да ви поддържат живи. Няма лечение, но има опции, за които вие и вашият доставчик на здравни услуги можете да говорите. Те включват операция за трансплантация на бъбрек, филтриране на кръвта ви с машина поне три пъти седмично (хемодиализа) или въвеждане и извеждане на специална течност от корема ви (перитонеална диализа).
Къде мога да отида за повече информация?
CDC: www.cdc.gov/kidneydisease/index.html
Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания: www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/chronic-kidney-disease-ckd
Национална бъбречна фондация: www.kidney.org
ПРЕПРАТКИ
1. CDC. Хронично бъбречно заболяване в Съединените щати, 2021 г. 2 август 2022 г. www.cdc.gov/kidneydisease/publications-resources/ckd-national-facts.html. Accessed February 5, 2023.
[ PubMed ] 2. Kochanek KD, Xu J, Arias E. Смъртност в Съединените щати. Кратки данни на NCHS . 2020; (395): 1-8.
3. CDC. FastStats. 6 септември 2022 г. www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm. Accessed February 5, 2023.
4. Johansen KL, Chertow GM, Foley RN, et al. Годишен доклад на системата за бъбречни данни на САЩ за 2020 г.: епидемиология на бъбречните заболявания в Съединените щати. Am J Kidney Dis. 2021;77(4 Допълнение 1):A7-A8.
5. Betts KA, Song J, Faust E, et al. Медицински разходи за лечение на хронично бъбречно заболяване и свързаните с него усложнения при пациенти с хронично бъбречно заболяване и диабет тип 2. Am J Manag Care. 2021; 27 (20): S369-S374.
6. Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група за ХБН. Насоки за клинична практика на KDIGO 2012 за оценка и управление на хронично бъбречно заболяване. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150.
7. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. Коментар на KDOQI в САЩ относно насоките за клинична практика на KDIGO от 2012 г. за оценка и управление на ХБН. Am J Kidney Dis. 2014;63(5):713-735.
8. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia-Garcia G, et al. Намаляване на основните рискови фактори за хронично бъбречно заболяване. Kidney Int Suppl. 2017; 7 (2): 71-87.
9. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Хронично бъбречно заболяване. Ланцет. 2017; 389 (10075): 1238-1252.
10. Glassock RJ, Winearls C. Стареене и скорост на гломерулна филтрация: истини и последствия. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2009; 120: 419-428.
11. Специална група за превантивни услуги на Съединените щати. Окончателна препоръка: хронично бъбречно заболяване: скрининг. 15 август 2012 г. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/chronic-kidney-disease-ckd-screening. Accessed February 11, 2023.
12. Qaseem A, Hopkins RH Jr, Sweet DE, et al. Скрининг, мониторинг и лечение на етапи от 1 до 3 хронично бъбречно заболяване: насоки за клинична практика от Американския колеж на лекарите. Ann Intern Med. 2013; 159 (12): 835-847.
13. Бернс JS. Рутинният скрининг за ХБН трябва да се извършва при асимптоматични възрастни... избирателно. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9 (11): 1988-1992.
14. Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания. Идентифициране и оценка на пациенти с хронично бъбречно заболяване. www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/clinical-tools-patient-management/kidney-disease/identify-manage-patients/evaluate-ckd. Accessed February 5, 2023.
15. Chen TK, Knicely DH, Grams ME. Диагностика и лечение на хронично бъбречно заболяване. ХОРА. 2019; 322 (13): 1294-1304.
[ PubMed ] 16. Taler SJ, Agarwal R, Bakris GL, et al. Коментар на KDOQI в САЩ относно Насоките за клинична практика на KDIGO от 2012 г. за управление на кръвното налягане при ХБН. Am J Kidney Dis. 2013;62(2):201-213.
17. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Ръководство за превенция, откриване, оценка и управление на високо кръвно налягане при възрастни: доклад на Американския колеж по кардиология/American Работна група на Heart Association относно насоките за клинична практика. J Am Coll Cardiol . 2018;71(19):e127-e248.
18. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Базирани на доказателства насоки от 2014 г. за лечение на високо кръвно налягане при възрастни: доклад от членовете на групата, назначени в Осмия съвместен национален комитет (JNC 8). ХОРА. 2014; 311 (5): 507-520.
19. Mann JFE, Schmieder RE, McQueen M, et al. Бъбречни резултати с телмисартан, рамиприл или и двете при хора с висок съдов риск (проучването ONTARGET): многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано проучване. Ланцет. 2008;372(9638):547-553.
20. Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група за кръвно налягане. Насоки за клинична практика на KDIGO за управление на кръвното налягане при хронично бъбречно заболяване. Kidney Int Suppl . 2012; (2): 337-414.
[ PubMed ] 21. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, et al. Обобщение на Насоките за управление на диабета при ХБН на KDIGO за 2020 г.: основан на доказателства напредък в наблюдението и лечението. Kidney Int. 2020; 98 (4): 839-848.
22. Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Липидна работна група. Насоки за клинична практика на KDIGO за управление на липидите при хронично бъбречно заболяване. Kidney Int Suppl. 2013; 3: 259-305.
23. Sarnak MJ, Bloom R, Muntner P, et al. Коментар на KDOQI в САЩ относно Насоките за клинична практика на KDIGO от 2013 г. за управление на липидите при ХБН. Am J Kidney Dis. 2015;65(3):354-366.
24. Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група за анемия. Насоки за клинична практика на KDIGO за анемия при хронично бъбречно заболяване. Kidney Int Suppl. 2012; 2 (4): 279-335.
25. Kliger AS, Foley RN, Goldfarb DS, et al. Коментар на KDOQI в САЩ относно Насоките за клинична практика на KDIGO от 2012 г. за анемия при ХБН. Am J Kidney Dis. 2013;62(5):849-859.
26. Dhondup T, Qian Q. Електролитни и киселинно-алкални нарушения при хронично бъбречно заболяване и краен стадий на бъбречна недостатъчност. Пречистване на кръвта. 2017; 43 (1-3): 179-188.
27. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, et al. Резюме на Актуализацията на насоките за хронично бъбречно заболяване на KDIGO за 2017 г. (CKD-MBD): какво се е променило и защо има значение. Kidney Int . 2017; 92 (1): 26-36.
28. Moreira LB, Fernandes PFCBC, Mota RS, et al. Несъответствие с лекарствата при хронично бъбречно заболяване. J Nephrol . 2008; 21 (3): 354-362.
29. Mechta Nielsen T, Frøjk Juhl M, Feldt-Rasmussen B, Thomsen T. Придържане към лечението при пациенти с хронично бъбречно заболяване: систематичен преглед на качествени изследвания. Clin Kidney J . 2018; 11 (4): 513-527.
30. Naughton CA. Лекарствено индуцирана нефротоксичност. Семеен лекар . 2008;78(6):743-750.
31. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Дългосрочна терапия с инхибитор на протонната помпа и риск от фрактура на бедрото. ХОРА. 2006; 296 (24): 2947-2953.
32. Национална бъбречна фондация на Хаваите. Използване на билкови добавки при хронично бъбречно заболяване. https://kidneyhi.org/use-of-herbal-supplements-in-chronic-kidney-disease. Accessed February 5, 2023.
33. Munar MY, Signh H. Корекции на дозирането на лекарства при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Семеен лекар. 2007;75(10):1487-1496.
34. Hassan Y, Al-Ramahi R, Abd Aziz N, Ghazali R. Употреба и дозиране на лекарства при хронично бъбречно заболяване. Ann Acad Med Сингапур. 2009;38(12):1095-1103.
Съдържанието в тази статия е само за информационни цели. Съдържанието не е предназначено да замести професионален съвет. Разчитането на каквато и да е информация, предоставена в тази статия, е единствено на ваш собствен риск.
