Цялостен преглед на управлението на туберкулозата
US Pharm. 2024; 49 (7): 29-38.
РЕЗЮМЕ: Туберкулозата (ТБ) е широко разпространена заразна бактериална инфекция, която се предава чрез вдишване по въздушно-капков път. Ранното откриване и лечение на туберкулоза са от решаващо значение за предотвратяване на прогресията на заболяването, намаляване на предаването и подобряване на резултатите от лечението. Факторите, които трябва да се имат предвид при разработването на подходящ план за лечение на пациента, зависят от вида и тежестта на диагностицираната туберкулоза, наличието на лекарствена резистентност и характеристиките на пациента. В сътрудничество с доставчиците на здравни услуги, фармацевтите могат да играят ключова роля в създаването на подходящ режим на лечение с туберкулоза за всеки пациент. Осигуряването на придържане към лечението, докато се наблюдават лекарствени взаимодействия или нежелани реакции, е неразделна част от повишаването на безопасността на пациентите и ефикасността на лечението при управлението на туберкулозата.
Туберкулозата (ТВ) е заразна бактериална инфекция, предавана по въздушно-капков път, която засяга значителна част от световното население. Това заболяване започва предимно в белите дробове, но може да се разпространи и в други части на тялото. Когато туберкулозата се намира в тялото, без да предизвиква никакви симптоми на заболяването, засегнатият индивид е асимптоматичен носител. 1
Патофизиология
Туберкулозата се причинява от Mycobacterium tuberculosis патоген. Когато човек с активна туберкулоза киха, кашля или говори, аерозолни капчици, съдържащи М туберкулоза може да се прехвърли на хора наблизо, ако вдишат капчиците. При навлизане в новия гостоприемник, туберкулозните бактерии се разпространяват в дихателната система и преминават в белите дробове. След това имунната система на гостоприемника се активира, за да се бори с инфекцията и бактериите се поглъщат от алвеоларните макрофаги. Ако макрофагите не са в състояние да изкоренят бацилите от системата, бактериите пролиферират и се освобождават във вътрешноклетъчната среда, където са погълнати от други алвеоларни макрофаги. След това цикълът се повтаря и лимфоцитите пътуват до мястото на инфекцията и инициират клетъчно-медииран имунен отговор за атака и предотвратяване на по-нататъшно възпроизвеждане на бактериите. 2 Приемникът обикновено не показва признаци или симптоми по време на този етап и бактериите потенциално се елиминират или навлизат в латентен стадий в рамките на гранулома. 1.2 Центърът на гранулома може да претърпи некроза, причинена от разпадането на имунните клетки на гостоприемника, което води до казеозен гранулом. Около некротичните огнища на гранулома се образуват и разпространяват пенести макрофаги. М туберкулоза също причинява дисрегулация на липидния метаболизъм, която помага за образуването на пенести клетки, които се натрупват в казеума на гранулома.
Впоследствие, по време на късен стадий на туберкулоза, ядрото на клетъчната стена омеква, което води до активна туберкулоза и предаване на инфекциозни бактерии на нов гостоприемник. Когато имунната система на гостоприемника е компрометирана, неактивните бацили в гранулома могат да се активират отново и да се размножават; това води до омекване и втечняване на гранулома, което води до образуване на кухини в гранулома. 23 След това структурата на гранулома отслабва, освобождавайки бактериите.
Рискови фактори
Лицата, изложени на риск от заразяване с туберкулоза, включват тези, които са в близък контакт с други хора, които вече са заразени. Индивиди от страни с висок процент на туберкулоза, като Индия, Пакистан, Филипините, Нигерия и Китай, са изложени на риск от заразяване с инфекцията. 2.4 Също така изложени на висок риск са хората, които работят или живеят в приюти за бездомни, старчески домове и болници. Пациентите с компрометирана имунна система, като тези с ХИВ/СПИН, диабет, тежко бъбречно заболяване и трансплантирани органи, имат по-голям риск от заразяване с туберкулоза. Малките деца и кърмачетата също са по-податливи на заразяване.
Знаци и симптоми
Симптомите и признаците на активна туберкулоза често зависят от местоположението на бактериалния растеж в тялото. Специално за белодробната туберкулоза признаците и симптомите могат да включват гръдна болка, силна кашлица, продължаваща 3 седмици или повече, и кашляне на кръв или храчки. 3 Други симптоми и признаци на туберкулоза са слабост, умора, загуба на апетит, втрисане, треска и нощно изпотяване.
Прожекция
Има два метода за изследване за наличие на туберкулозни бактерии в организма: туберкулинов кожен тест (TST; напр. тест на Манту) и кръвен тест за туберкулоза (напр. анализ на освобождаване на интерферон-гама [IFN-гама] [IGRA]) . Тези тестове определят дали пациентът е бил заразен с бактерията, но не показват дали туберкулозната инфекция на пациента е латентна или е прогресирала до активно заболяване. 3 Тестът Манту (известен също като тест за пречистени протеинови производни [PPD]), който използва доза PPD, инжектирана интрадермално, най-често се извършва за оценка на експозицията на туберкулоза. При пациенти с нисък риск и минимална експозиция на туберкулоза, тестът Манту се счита за положителен, ако индурацията е приблизително 15 mm. За пациенти със среден риск, индурация >10 mm показва положителен резултат, а пациентите, които имат висок риск от излагане на туберкулоза, се считат за положителни, ако индурацията е >5 mm. 1
IGRA имат сходна чувствителност с теста на Манту, но са по-специфични. Кръвните тестове за туберкулоза измерват наличието на възпалителни цитокини, особено IFN-гама. Ползата от извършването на тест, включващ антиген-специфична стимулация на освобождаването на IFN-gamma е, че е необходима една кръвна проба, което елиминира необходимостта от многократни посещения за тълкуване на резултатите. Кръвната проба може също да се използва за скрининг за ХИВ и други тестове. Цената и необходимостта от техническа експертиза са недостатъци при използването на IGRAs като QuantiFERON. 1
Диагноза
Винаги трябва да се подозира туберкулоза при пациенти с признаци и симптоми на туберкулоза и пациентите трябва да бъдат подложени на цялостна медицинска оценка. Пациент се диагностицира с латентна туберкулозна инфекция, ако резултатът от скрининга е положителен, но медицинската оценка не показва индикация за туберкулоза. Диагностичният процес започва с оценка на медицинската история на пациента и задълбочен физикален преглед, последван от рентгенова снимка на гръдния кош и допълнителни лабораторни изследвания. 5.6
Клиницистът трябва да попита пациента за подробности относно излагането на туберкулоза или заболяването, като същевременно вземе предвид демографските фактори, които могат да увеличат риска от излагане на туберкулоза. Също така е важно да се вземат предвид медицински състояния като ХИВ или диабет, които могат да увеличат вероятността латентната туберкулозна инфекция да прогресира до активна туберкулоза. Физическият преглед, в допълнение към очертаването на цялостното състояние на пациента, се използва за определяне на подходящ план за лечение на потенциална туберкулоза. След това се извършва скрининг за откриване на наличие на туберкулозна инфекция. Ако тестът е положителен, се прави рентгенова снимка на гръдния кош, за да се установи наличието на аномалии в гръдния кош. 5 Лезии с различни размери и форми могат да се появят навсякъде в белите дробове и могат да предполагат възможността за белодробна туберкулоза. Може също да се вземе цитонамазка от храчки, за да се провери наличието на киселинноустойчиви бацили (AFB), често индикатор за туберкулоза. Този тест е бърз и лесен за изпълнение; това обаче не потвърждава диагнозата туберкулоза, тъй като не всички AFB са М туберкулоза . Пациентът също трябва да бъде тестван рано за наличие на лекарствена резистентност, за да се гарантира, че е приложен подходящ режим на лечение. 1.3
Лечение
Туберкулозата се лекува с антибиотици като изониазид (INH), рифампин (RIF), пиразинамид (PZA), стрептомицин и етамбутол (EMB). 4 Лечението може да продължи 3, 4, 6 или 9 месеца в зависимост от режима. Лечението има за цел да излекува пациента, както и да намали вероятността от предаване на болестта на други хора.
Лечение на латентна туберкулоза: Много различни фактори могат да предизвикат трансформацията на латентната туберкулоза в активна инфекция. Недохранване, хронична бъбречна недостатъчност, пристрастяване към наркотици или алкохол, неконтролиран диабет и тютюнопушене са някои от потенциалните причини за повторно активиране на туберкулозата. Антибиотиците, включително INH, рифапентин (RPT) и RIF, прилагани самостоятелно или в комбинация, се използват за лечение на латентна туберкулозна инфекция. 6 CDC препоръчва кратък курс на лечение (3 или 4 месеца) за латентни туберкулозни инфекции ( МАСА 1 ) въз основа на по-голяма ефикасност и безопасност. Препоръчваните схеми с кратък курс включват INH плюс RPT веднъж седмично в продължение на 3 месеца (3HP), RIF всеки ден в продължение на 4 месеца (4R) и INH плюс RIF всеки ден в продължение на 3 месеца (3HR). 23 Монотерапията с INH с продължителност 6 месеца (6H) или 9 месеца (9H) е алтернатива, ако схемите с кратък курс не са налични или не са жизнеспособна опция. Режимите на монотерапия с INH са ефективни, но поради продължителността на лечението носят по-голям риск от токсичност и по-ниски нива на завършване на лечението. Режимът на монотерапия с INH трябва да се спре, ако пациентът почувства загуба на апетит, гадене или повръщане или обрив; други нежелани лекарствени реакции са пожълтяване на кожата или очите и урина с цвят на кола или светли изпражнения. Пациентите, приемащи RIF или RPT, трябва да бъдат уведомени, че цветът на тяхната урина или други телесни течности може да стане оранжев. 3
Лечение на чувствителна към лекарства туберкулоза: Ако заболяването е активно и не се подозира, че е резистентно към лекарства, режимът на лечение, препоръчан за възрастни от насоките за клинична практика на Американското торакално дружество/CDC/Американското дружество по инфекциозни болести (IDSA), включва 2-месечна фаза на INH, RIF, PZA и EMB, последвани от INH и RIF, продължиха за 4-месечна фаза ( ТАБЛИЦА 2 ). 7-9 Когато резултатите от теста за лекарствена чувствителност (DST) покажат, че пациентът е чувствителен към INH и RIF, EMB може да бъде преустановен, докато продължава INH, RIF и PZA. 10.11 Страничните ефекти са подобни на страничните ефекти при схемите за лечение на латентна туберкулоза, включително загуба на апетит, гадене, повръщане, кафява урина и жълтеница. 9 Докато са на тази схема, пациентите могат да получат замъглено зрение, което трябва да се докладва незабавно.
Лечение на мултирезистентна туберкулоза (MDR-TB): MDR-TB включва резистентност към поне две антибиотични лечения от първа линия (INH и RIF). Пациенти, които не са завършили или не се придържат към режима на лечение, могат да развият MDR-TB. 12,13 Лечението на MDR-TB обикновено използва терапии от втора линия и е по-скъпо. Когато се подозира или потвърди MDR-TB, трябва да се назначи консултация със специалист по туберкулоза. Трябва да се направи молекулярна DST, за да се открие всяка мутация, свързана с резистентност. 13-15 Ако се открие някаква резистентност към RIF, трябва да се направи друго DST за други лекарства от първа линия, аминогликозиди и флуорохинолони. Всички лекарства, които се считат за неефективни поради бактериална резистентност, не трябва да се включват в режима на лечение. 16 IDSA препоръчва началната/интензивна фаза на лечение да включва най-малко пет ефективни лекарства. 13 Това ръководство е за лечение, което е персонализирано според резултатите от DST. Създава се схема от шест стъпки, като се използват пет или повече агента, към които бактериите са чувствителни ( ТАБЛИЦА 3 ).
CDC препоръчва MDR-TB да се лекува със схема, която съдържа претоманид, бедаквилин и линезолид (BPaL). Претоманид може да продължи до 9 месеца в схемата BPaL, ако пациентът има забавен отговор на лечението през първите 8 седмици. Претоманид е одобрен за лечение на белодробна туберкулоза, но не е одобрен за употреба като монотерапия. Според CDC режимът BPaL трябва да включва претоманид 200 mg перорално дневно в продължение на 26 седмици; бедаквилин 400 mg перорално всеки ден в продължение на 2 седмици, последвано от 200 mg перорално три пъти седмично с ≥48 часа между дозите; и линезолид 600 mg перорално всеки ден. Ако се появят нежелани събития с линезолид, или дозата трябва да се намали до 300 mg дневно, или трябва да се направи прекъсване на приема. 13,14
FDA съветва употребата на флуорохинолонови антибактериални лекарства да се наблюдава поради потенциалните сериозни неблагоприятни ефекти. Тези ефекти, които включват сухожилията, ставите, нервите, мускулите и централната нервна система, могат потенциално да станат постоянни. петнадесет Пациентите трябва да спрат приема на флуорохинолони, ако изпитват болка в сухожилията, ставите и мускулите; халюцинации; или объркване. 17
Ролята на фармацевта
Фармацевтите играят неразделна роля в лечението на туберкулозата от първоначалната диагноза до завършването на терапията. За да осигурят безопасно и ефективно лечение, фармацевтите могат да си сътрудничат с други доставчици на здравни услуги, за да определят оптималната лекарствена терапия за туберкулоза за всеки пациент. При избора на подходяща терапия трябва да се вземат предвид тестовете за чувствителност към лекарства, рисковите фактори за пациента и насоките за лечение. 18,19 Лечението на туберкулозата може да бъде дълго и досадно, често продължаващо няколко месеца, което може да създаде предизвикателства за придържането към лечението. двадесет Разбирането на тези предизвикателства подготвя фармацевтите да предоставят ефективно консултиране и подкрепа на пациентите и им позволява да се справят с бариерите пред придържането и да създават стратегии за подпомагане на пациентите да поддържат последователен режим на лечение. По време на лечението фармацевтите могат да обучават и наблюдават пациентите за потенциалните странични ефекти и лекарствени взаимодействия, които могат да възникнат, докато приемат тези лекарства. Като цяло, фармацевтите имат ключова роля в насърчаването на успеха на лечението на туберкулоза чрез познанията си за управление на лекарства и участие в обучението на пациентите.
Заключение
Туберкулозата остава голямо предизвикателство за здравето, което причинява сериозни вреди на отделни хора и общности по целия свят. Всички форми на туберкулоза (латентна, чувствителна към лекарства и MDR) изискват сложни схеми на лечение. Целта на управлението на туберкулозата е да се лекува и излекува инфекцията на пациента, като същевременно се предотврати разпространението на болестта сред другите. Правилното управление на туберкулозата също помага да се сведе до минимум появата на нови резистентни към лекарства щамове. Други цели, свързани с лечението, включват управление на симптомите на пациента и подобряване на качеството на живот на пациента. Сътрудничеството на фармацевти и други доставчици на здравни услуги в цялостното управление на туберкулозата помага да се гарантира безопасността и ефикасността на лечението, като същевременно се постига успех на лечението, наблюдава се лекарствената резистентност и се допринася за глобалните усилия за борба с това широко разпространено заразно заболяване.
ПРЕПРАТКИ
1. Adigun R, Singh R. Туберкулоза. В: StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата, Флорида: StatPearls Publishing; 2023-.
2. Alsayed SSR, Gunosewoyo H. Туберкулоза: патогенеза, текущи режими на лечение и нови лекарствени цели. Int J Mol Sci. 2023; 24 (6): 5202.
3. CDC. Туберкулоза (TB). www.cdc.gov/tb/index.html. Accessed June 11, 2024.
4. Lienhardt C. От излагане на болест: ролята на факторите на околната среда в податливостта и развитието на туберкулоза. Epidemiol Rev. 2001; 23 (2): 288-301.
5. Американска белодробна асоциация. Лечение и лечение на туберкулоза. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/treating-and-managing. Accessed April 11, 2024.
6. Peloquin CA, Davies GR. Лечение на туберкулоза. Clin Pharmacol Ther . 2021; 110 (6): 1455-1466.
7. Национална библиотека по медицина. Таблетка пиразинамид. В: DailyMed [база данни]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=ecee3128-a47f-4ced-a1db-4f58c5f3e9c6. Accessed April 11, 2024.
8. Национална библиотека по медицина. Таблетка етамбутол хидрохлорид. В: DailyMed [база данни]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2f857930-d002-4abe-9907-bfd8fd7fe5ed. Accessed April 11, 2024.
9. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Официално Американско торакално общество/Центрове за контрол и превенция на заболяванията/Насоки за клинична практика на Обществото на инфекциозните болести на Америка: лечение на чувствителна към лекарства туберкулоза. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195.
10. Информация за продукта Рифадин (рифампин капсули) и Рифадин IV (рифампин IV). Bridgewater, NJ: sanofi-aventis U.S. LLC; ноември 2010 г.
11. Информация за продукта Isoniazid (таблетки). Принстън, Ню Джърси: Sandoz Inc; юли 2016 г.
12. Американска белодробна асоциация. Симптоми и диагноза на туберкулоза. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/symptoms-diagnosis. Accessed April 11, 2024.
13. Nahid P, Mase SR, Migliori GB, et al. Лечение на резистентна към лекарства туберкулоза. Официално ръководство за клинична практика на ATS/CDC/ERS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200 (10): e93-e142.
14. CDC. Временно ръководство на CDC за употребата на претоманид като част от режим [бедаквилин, претоманид и линезолид (BPaL)] за лечение на резистентна към лекарства туберкулозна болест. www.cdc.gov/tb/hcp/treatment/bpal.html. Accessed June 6, 2024.
15. Национален институт по алергии и инфекциозни болести. Туберкулозни лекарства и механизми на действие. www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/tbdrugs. Accessed April 11, 2024.
16. Център за ранно детско обучение и знания. Туберкулоза. 25 септември 2023 г. https://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/physical-health/article/tuberculosis. Accessed April 11, 2024.
17. FDA. Съобщение на FDA относно безопасността на лекарствата: FDA съветва ограничаване на употребата на флуорохинолонови антибиотици за определени неусложнени инфекции; предупреждава за деактивиране на странични ефекти, които могат да възникнат заедно. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain. Accessed May 1, 2024.
18. CDC. Здраве на пътуващите: туберкулоза (TB). wwwnc.cdc.gov/travel/diseases/tuberculosis. Посетен на 11 април 2024 г.
19. Американска белодробна асоциация. Научете за туберкулозата. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/learn-about-tuberculosis. Accessed April 11, 2024.
20. Медицина на Джон Хопкинс. Туберкулоза (TB). www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/tuberculosis-tb. Accessed April 11, 2024.
Съдържанието в тази статия е само за информационни цели. Съдържанието не е предназначено да замести професионален съвет. Разчитането на каквато и да е информация, предоставена в тази статия, е единствено на ваш собствен риск.
