HMO срещу PPO: Знаейки разликата в плановете за здравеопазване

Търговско дружество

Изборът на правилния план за здравно осигуряване за вас и вашето семейство е обезсърчаваща задача. С нарастващите разходи за здравни грижи може да е трудно да се балансира намирането на достъпен план и план, който осигурява възможно най-добрата грижа. Първата стъпка към вземането на решение е разбирането как работи всеки план. В тази статия сравняваме два популярни типа планове - HMO срещу PPO - и разглеждаме характеристиките на всеки от тях.

Какво е HMO?

AnHMO, което е съкратено от Health Maintenance Organisation, е вид здравен план, който обикновено използва лекари от първичната медицинска помощ (PCP), за да координира грижите на своите пациенти. Те използват мрежа от лекари, болници и други доставчици на здравни услуги. Когато изберете HMO план, вие избирате PCP от тяхната мрежа. Вашият PCP обикновено координира необходимите ви медицински услуги, като предоставя препоръки за тестове и посещения на специалисти в мрежата и обикновено получава доклади и резултати от теста. Обикновено те не обхващат грижи извън мрежата, освен в спешни случаи.

Какво е PPO?

PPO, което означава „Предпочитана организация на доставчици“, е вид здравен план, който също има мрежа от лекари, болници и други доставчици на здравни услуги; те обаче предлагат по-голяма гъвкавост при търсене на грижи. Те плащат за грижи за някои здравни услуги извън мрежата, но обикновено го правят с по-ниска ставка и осигуреното лице може да носи отговорност за част от общите разходи. Обикновено не се нуждаете от препоръка за посещение на специалист.

HMO срещу PPO: Каква е разликата?

В допълнение към разликите в мрежата и извън мрежата, свързани с HMO и PPO, има различни характеристики, свързани с отделните здравноосигурителни компании. По-долу се сравняват някои функции.

PPO имат по-големи мрежи от доставчици

Както HMO, така и PPO имат мрежа от лекари, болници и други доставчици на здравни услуги. Разходите ви от джоба са по-малки, когато използвате доставчици на медицински услуги в тази мрежа.

HMO обикновено изискват от вас да изберете доставчик на първична помощ от мрежовата директория. Това често е най-големият недостатък на плана - че често сте ограничени до броя на доставчиците. Освен това обикновено ще трябва да видите PCP, преди да се обърнете към специалисти. Едно често срещано изключение от изискванията за насочване е гинекологичната / акушерската помощ. Не се нуждаете от препоръка, за да посетите тези лекари, но те все пак трябва да са в мрежата на вашия доставчик.

PPO плановете имат по-малко ограничения за мрежата си от доставчици. Имате по-голяма гъвкавост и PPO мрежите обикновено са по-големи от HMO. Мнозина не изискват от вас да изберете лекар за първична медицинска помощ, когато се регистрирате за плана, а плащат за някои грижи извън мрежата , обикновено с по-висок процент на доплащане или съзастраховане. Обикновено има нива на доставчици, като ниво 1 са вашите доставчици в мрежата, ниво 2 се плаща на по-малка сума (и с по-високи потребителски разходи), а ниво 3 се плаща с най-ниска ставка (и с най-високи потребителски разходи).

HMO имат по-ниски разходи за джоб

Когато определяте общите си разходи за здравна застраховка, трябва да включите разходите, които са за вас. Те включват премии, франшизи, съзастраховане и доплащане.

Премиум

ДА СЕ премия е определена сума, която плащате на месец, за да имате здравна застраховка, независимо дали я използвате този месец. Плановете с ниска премия обикновено имат по-големи франшизи и обратно. Ако имате здравна застраховка от вашия работодател, тази сума вероятно ще бъде приспадната от вашата заплата и платена на доставчика на застраховка.

HMO обикновено имат по-ниски премии от PPO, но разликата може да не е значителна.

Приспадане

Годишни франшизи са колко трябва да похарчите от джоба си за покрити разходи за здравеопазване, преди застрахователната компания да изплати искове. Може да имате отделни франшизи за медицинската част и частта с рецепта от вашия план. Самоучастията могат да бъдат включени в една част от плана - като хоспитализация или предписания - които трябва да бъдат изпълнени, преди да заплатят каквито и да било искове.

HMO обикновено имат по-ниски франшизи от други видове планове, включително PPO. Някои HMO нямат приспадания.

Съзастраховане

Съзастраховане е процент от разходите за медицинско обслужване, които сте отговорни за заплащането, след като сте изпълнили приспадането си. Например, ако имате 20% съзастраховане и получите лекарска сметка за $ 1000, вие отговаряте за $ 200, а застрахователната компания ще плати останалото.

HMO обикновено нямат съзастраховане.

Доплащане

Доплащане или доплащане , е определена сума пари, която плащате, когато посетите лекар или получите рецепта; често варира в зависимост от здравната услуга. Например, когато посещавате вашия първичен лекар, доплащането ви може да бъде $ 20; $ 40 за специалист; или 250 долара за посещение в спешното отделение. Доплащанията по лекарско предписание обикновено са разпределени въз основа на генерични и маркови лекарства.

HMO обикновено изискват доплащане за непрофилактични грижи, а PPO изискват доплащане за повечето услуги. Забележка: Доплащанията не се прилагат към годишната франшиза.

Максимум извън джоба

Освен това трябва да сте наясно с плана максимум от джоба . Ако достигнете тази сума за една година, застрахователната компания плаща вашите покрити услуги на 100% за останалата част от тази календарна година.

Всички планове на пазара имат изчерпателни ограничения. За 2020г , ограничението от джоба е 8 150 $ за физически лица и 16 300 $ за семейства.

Обобщение: HMO срещу PPO
	HMO	PPO
Разходи	Премиите се основават на различни фактори, като например къде живеете, вашата възраст и дали имате семеен план. Като цяло премиите за HMO са по-ниски от другите планове (като PPO), които ви дават по-голяма гъвкавост. Освен това можете да платите по-малко за самоучастия, доплащания и рецепти с HMO.	Премиите за РРО са по-високи от HMO. Освен това обикновено плащате повече за разходите, които не са джобни, като самоучастия и доплащания.
Мрежа	Трябва да останете в рамките на мрежовите доставчици за спестяване на разходи.	Имате гъвкавостта да излизате извън мрежата и все пак да покривате някои разходи за здравеопазване.
Препратки	Ще ви трябва направление, за да посетите почти всеки лекар, който не е вашият първичен лекар.	Не са ви необходими препоръки за посещение при други лекари / специалисти.

И по-добре от PPO ОПЗ?

Въз основа на гъвкавостта на PPO, много хора избират този тип план. Четиридесет и четири процента от служителите, записани в PPO, и 19% записани в HMO, според Проучване на здравето на работодателите за 2019 г. . Но по-добрият въпрос е, кой тип план е най-подходящ за мен? Както PPO, така и HMO имат предимства и недостатъци. Този, който е най-подходящ за вас, зависи от вас и нуждите на вашето семейство от здравеопазване.

Като цяло HMO може да има смисъл, ако по-ниските разходи са най-важни и нямате нищо против да използвате PCP, за да управлявате грижите си. Първо обаче трябва да прегледате мрежовите услуги на плана, тъй като някои може да са доста ограничени. PPO може да е по-добре, ако вече имате лекар или медицински екип, който искате да запазите, но не принадлежи към вашата мрежа от планове.

Въпросите, които трябва да зададете, когато обмисляте план за HMO, включват:

• Моите лекари в мрежата на HMO ли са? Ако не, готов ли съм да сменя доставчика?
• Каква е цената на месечните премии?
• Какви са разходите за доплащане?
• Колко често ходим със семейството си на лекар? През една типична година какви биха били разходите ми?
• Някой от моето семейство има ли сериозно здравословно състояние или се нуждае от обширна медицинска помощ?
• Имам ли желание да получа направления, когато видя лекар, освен моя PCP?

Въпросите, които трябва да зададете, когато обмисляте план за PPO, включват:

• Моите лекари са в мрежата на плана? Ако не, готов ли съм да платя по-висока съзастраховка?
• Има ли приспадане за грижи извън мрежата?
• Каква е цената на месечните премии?
• Какво би струвало типично посещение на лекар въз основа на процента на съзастраховане?
• Мога ли да изчисля годишните си външни разходи?
• Има ли някой в ​​семейството ми, който има медицинско състояние, което се обслужва най-добре от доставчици на медицински услуги извън ниво 1 или че не сме могли да видим дали сме записани в HMO?

Какво е по-скъпо: HMO срещу PPO?

Обикновено HMO имат по-ниски месечни премии от PPO, но разликата не винаги е значителна. Следващата таблица предоставя сравнение на средните месечни и годишни премии за предлаганата от работодателя здравна застраховка през 2019 г. според Проучване на здравеопазването на работодателите на Kaiser Permanente за 2019 г. .

	HMO	PPO
Месечна премия (единична)	603 долара	$ 640
Месечна премия (семейство)	1725 долара	1 807 долара
Годишна премия (единична)	$ 7,238	7675 долара
Годишна премия (семейство)	20 697 долара	21 683 долара

Графиката се базира на средно за страната и не включва това, което вашият работодател допринася. Действителното ви приспадане на заплата може да бъде значително различно за всеки тип план. Вашият отдел „Човешки ресурси“ може да ви предостави цифри въз основа на предлаганите планове и приноса на компанията.

Както Medicare, така и повечето застрахователни компании предлагат както HMO, така и PPO. Ако видите нетрадиционен медицински доставчик, проверете дали планът обхваща тези услуги. Нетрадиционните медицински доставчици включват хиропрактици, акупунктури, рефлексолози и масажисти. Погледнете внимателно изключенията и изчислете разходите за здравеопазване през типична година, за да помогнете да определите кое е най-доброто за вас.

Готови ли сте да се запишете?

Ако нямате застраховка от работодателя си, искате да започнете от здравеопазване.гов и вижте какви опции са налични във вашия район, обяснява Мат Уудли, основателят на Creditinformative.com . Там можете да сравнявате опции, включително HMO, PPO, EPO [Exclusive Provider Organizations] и POS [Point of Service] планове. Трябва да прегледате обобщението на ползите за всеки план и препратка към вашите и семейните медицински нужди. За тези с мрежи можете да проверите дали основният ви лекар е в списъка и ако не, да премахнете този план, ако не искате да сменяте лекарите.

Без значение кой тип план сте избрали, преди да платите за рецепта, проверете SingleCare за местни цени и купон. Когато използвате SingleCare, вашите лекарства може да са по-ниска, отколкото бихте платили със застраховка .